伤寒论各家注解---154

心下痞，按之濡，其脉关上浮者，大黄黄连泻心汤主之。

大黄黄连泻心汤方

大黄二两 黄连一两

上二味，以麻沸汤二升渍之，须臾绞去滓。分温再服。

成无己《注解伤寒论》

心下痞，按之濡，其脉关上浮者，大黄黄连泻心汤主之。

心下硬，按之痛，关脉沉者，实热也;心下痞，按之濡，其脉关上浮者，虚燕也，大黄黄连汤以导其虚热。

大黄黄连泻心汤方

大黄二两 味苦寒 黄连一两 味苦寒

《内经》曰∶火热受邪，心病生焉。苦入心，寒除热。大黄、黄连之苦寒，以导泻心下之虚热。但以麻沸汤渍服者，取其气薄，而泄虚热。

上二味，以麻沸汤二升簇之，须臾绞去律，分量再服。

方有执《伤寒论条辨》

心下痞，按之濡，其脉关上浮者，大黄黄连泻心汤主之。

大黄黄连泻心汤方

大黄二两 黄连一两

上二味，以麻沸汤二升渍之，须臾绞去滓，分，温再服。

此申上条言脉以出其治。脉见关上者，以痞在心下也。以气痞而濡，所以浮也。然痞之濡，由热聚也，故用黄连清之于上。聚虽气也，痞则固矣，故用大黄倾之于下。麻沸汤者，其取《图经》所谓去瘀之义欤。

喻嘉言《尚论篇》

心下痞，按之濡，其脉关上浮者，大黄黄连泻心汤主之。

大下之后复发汗，先里后表，颠倒差误。究竟已陷之邪痞结心下，证兼恶寒，表邪不为汗衰，即不可更攻其痞，当用桂枝解肌之法，先解其外。外解已后，乃以大黄黄连泻心汤攻去其心下之痞也。

张志聪《伤寒论集注》

心下痞，按之濡，其脉关上浮者，大黄黄连泻心汤主之。

大黄、黄连气味苦寒，其性善泄，生则易行，热则迟缓，故麻沸汤渍之。此病少阴君火之气，而为热痞之证也。”少阴之上，君火主之”，病气与君火之气结于心下，而为痞。火热伤气，故按之濡。其脉关上浮者，神机欲转而未能也。以大黄、黄连泻心火之邪，热下行则水火交而既济，无咎矣。

张锡驹《伤寒论直解》

心下痞，按之濡，其脉关上浮者，大黄黄连泻心汤主之。

大黄、黄连气味苦寒，其性善泄，生则易行，热则迟缓，故麻沸汤渍之。此病少阴君火之气，而为热痞之证也。”少阴之上，君火主之”，病气与君火之气结于心下，而为痞。火热伤气，故按之濡。其脉关上浮者，神机欲转而未能也。以大黄、黄连泻心火之邪，热下行则水火交而既济，无咎矣。

尤在泾《伤寒贯珠集》

心下痞，按之濡，其脉关上浮者，大黄黄连泻心汤主之。

按成氏云∶心下硬，按之痛，关脉沉者，实热也。心下痞，按之濡，关上浮者，虚热也。与大黄、黄连，以导其虚热。成氏所谓虚热者，对燥屎而言也，非阴虚阳虚之谓。盖热邪入里，与糟粕相结，则为实热;不与糟粕相结即为虚热。本方以大黄、黄连为剂，而不用枳、朴、芒硝者，盖以泄热，非以荡实也。麻沸汤者，煮水小沸如麻子，即以煮药，不使尽药力也。

柯琴《伤寒来苏集》

心下痞，按之濡，其脉关上浮者，大黄黄连泻心汤主之。

濡当作硬。”按之濡”下，当有”大便硬不恶寒反恶热”句，故立此汤。观泻心汤治痞，是攻补兼施，寒热并驰之剂。此则尽去温补，独任苦寒下泄之品，且用麻沸汤渍绞浓汁而生用之，利于急下如此，而不言及热结当攻诸症，谬矣。夫按之濡为气痞，是无形也，则不当下。且结胸症，其脉浮大者，不可下。则心下痞而关上浮者，反可下乎?小结胸按之痛者，尚不用大黄，何此比陷胸汤更峻?是必有当急下之症，比结胸更甚者，故制此峻攻之剂也。学者用古方治今病，如据此条脉症而用此方，下咽即死耳。勿以断简残文尊为圣经，而曲护其说，以遗祸后人也。

吴谦《医宗金鉴》

心下痞，按之濡，其脉关上浮者，大黄黄连泻心汤主之。

今闽、粤、江、浙医辈，不敢用麻黄汤，而代以九味羌活汤，香苏饮加荆、防、芎、芷、炮姜之类，视麻黄汤更烈。

痞发于阴，实感少阴君火之气而成，故其病心下不通而痞。以手按之，却不硬而濡，此病在无形之气也。

诊其脉却不同误下入里之紧。关脉之上浮者，以关上为寸浮为上升。此少阴君火亢盛之象，以大黄黄连泻心汤主之，泻少阴亢盛之火而交于下，则痞结解矣。

此一节，言痞感少阴君火之气而成，出其正治之方也。此外各泻心法，皆因其兼证而为加减也。

陈修园《伤寒论浅注》

心下痞，按之濡，其脉关上浮者，大黄黄连泻心汤主之。

【注】今闽、粤、江、浙医辈，不敢用麻黄汤，而代以九味羌活汤，香苏饮加荆、防、芎、芷、炮姜之类，视麻黄汤更烈。

痞发于阴，实感少阴君火之气而成，故其病心下不通而痞。以手按之，却不硬而濡，此病在无形之气也。

诊其脉却不同误下入里之紧。关脉之上浮者，以关上为寸浮为上升。此少阴君火亢盛之象，以大黄黄连泻心汤主之，泻少阴亢盛之火而交于下，则痞结解矣。

此一节，言痞感少阴君火之气而成，出其正治之方也。此外各泻心法，皆因其兼证而为加减也。

陈伯坛《读过伤寒论》

心下痞，按之濡，其脉关上浮者，大黄黄连泻心汤主之。

书心下痞，说到泻心汤证矣。结胸满而硬痛，痞证满而不痛，上文已分别言之，结胸脉寸浮关沉，未尝言及痞脉也。本条明言关上浮，可知结胸关沉，痞证关浮，脉亦有别也。脉浮而紧，紧反入里节，又气痞与痞证之脉之别也。按之自濡，与按之濡又何别耶?自濡是病人自觉其濡，按之者不觉也，阳气应手而自濡，喜按者也;本证病人不自觉其濡，按之者觉之也，手摩邪气令其濡，无取乎按不按也。然则凡痞皆濡耶，何以下文有”硬”字无”濡”字耶?心下不过余邪假定之部位，非按之而不移，虽硬不离乎濡。浮而硬，就令硬不濡而痞濡，无胸邪以压之，故痞证有濡状无痛状;沉而硬，就令满不痛而硬痛，有胸邪以压之，故结胸有痛状无濡状也。申言之曰其脉关上浮，足征其痞浮，其阳浮，何以多一”上”字耶?得毋痞脉皆关上浮耶?非也，心下痞硬，则阳在痞中，关浮而已，即非痞硬，非阳浮痞上，亦不得为关上浮。治关浮之痞难，治关上浮之痞尤不易。大黄黄连泻心汤主之，方旨详注于后。

曹颖甫《伤寒发微》

心下痞，按之濡，其脉关上浮者，大黄黄连泻心汤主之。

大黄黄连泻心汤方

大黄二两黄连一两

上以麻沸汤二升，渍之须臾，绞去滓，分温再服。大黄、黄连气味苦寒，其性善泄，生则易行，热则迟缓，故麻沸汤渍之。

心下痞，而复恶寒，汗出者，附子泻心汤主之。

附子泻心汤方

大黄二两黄连 黄芩各一两附子一枚，炮去皮，破开，煮取汁

上四味，切三味，以麻沸汤二升，渍之须臾，绞去滓，纳附子汁，分温再服。

此二节，发端便言心下痞，而不言其所以然，盖承上“脉浮紧”节言之。太阳标热，误下内陷，因成气痞。气与水合，则按之硬痛；有气无水，则按之而濡。但为气痞，故关上脉浮而不见弦紧。标热陷，则与阳明燥气相合，而大便不行。故宜大黄黄连泻心汤以泄之，俾阳明之火下降，而心气之不足者自纾。《金匮》十六：心气不足，吐血衄血，泻心汤主之。按：《金匮》有黄芩，此则传写遗脱也。若夫标热炽于里而上见心气之抑塞，表阳复虚于外而见恶寒汗出，是又当于苓、连、大黄引火下泄，外加炮附子一枚，以收外亡之阳，则一经微利，结热消而亡阳收矣。此仲师示人以随证用药之法，学者能于此悟随证加减，庶无胶柱鼓瑟之弊乎！

恽铁樵《伤寒论辑义按》

心下痞，按之濡，其脉关上浮者，大黄黄连泻心汤主之。

心下痞，用大黄黄连泻心汤，固知汤属阳证，属热证，故用三黄正治。然“关上脉浮大者”一句，却不可为训。其一，痞为病在里，脉决不浮。浮为太阳脉，因体温集表，然后浮脉应之也。如云太阳病脉亦有不浮者，“浮”字未可执一而论，却亦不必关上浮大，寸尺两部不浮大。寸以候咽喉、头部，尺以候腰膝胫股，关上以候胸中，是经验上之事，难以理解者也，我亦知之。特痞证而云关上浮大，则事实不如此。其二，热向里攻，指尖渐厥，心下温温欲吐，关上脉滑数，确是事实。然则浮大字当改正。因吾所根据者，为人体之病理，自较宋版《伤寒论》为可靠也。其三，心下痞，按之濡，为证，脉关上浮，为脉。证与脉二者合参，以为用药之标准，是矣。然学者若仅凭此证此脉，而用大黄黄连泻心汤，十九不免偾事。迨既误之后，执此条经文自解，可以为诿过之计，于事实无益。不但于事实无益，或且因此不愿读书，则为害大矣。然则奈何“浮大”字当改正？固然，改正之后，仍不是为用药之标准，当更注意舌色。例如大承气，本为吾人习用之药，而其难用，较泻心为甚。根据种种见证之外，更须根据舌苔，此所谓合色脉也。舌苔，吴又可论之最详，指用承气言。惟其色不可图。前年见有用三色版印舌图者，仍失真，不足为据。笔舌所不能达，自我视之，殆较脉为难喻，非从师临诊，由口授不可。今言其大略，舌绛而干，复见滑数之脉，再有胸痞、按之濡之证，然后可用大黄黄连泻心汤矣。

冉雪峰《冉注伤寒论》

心下痞，按之濡，其脉关上浮者，大黄黄连泻心汤主之。

按伤寒太阳下篇，痞证栏泻心共五方，以此条大黄黄连泻心汤为主剂，结痞多由外邪内陷来。结痞多是热入实证，特结则博聚较紧，痞则郁窒不通，随病机的转移而为转移。所谓发阴发阳，为虚为实，均宜活看。胸中为太阳气化所出入，故为病先犯上焦，结的病名，命日结胸。结的区域，正当心下，疗痞五方。统曰泻心。泻心五方，均用黄连。陷胸方只分汤丸，分大小，不改原方。泻心五方，各是各的组织，各是各的理性，不同面同，同而不同。凡此均值得探索。痞通否，易否卦，上下不交，面阴阳不通，病理颇为适合，广泛言，心不交肾病痞，肾不交心病痞，中气不旋转亦病痞。而本条独注重心的方面，大黄黄连泻心。用麻沸汤渍，既用渍不用煎，又渍之仅须臾，重药轻投，引心火下交肾水，病机转变，药气亦转变。泻剂变成导剂。虽是用寒。不啻用热，虽是用降，不啻用升。心既交于肾，以火济水，肾即交于心，化水为气，交媾坎离，既济水火，转否为泰，其中有实功在。本条条文本甚明晰。按之濡，即上条气痞之濡，不单上条是气，诸溶皆属于气，诚恐解人难索，上条特笔先昭其义，注家仍多误会，又即据所误之点，以为推阐解说张本，因之愈去愈远。柯氏贤者，尚未体及。其注语与舒弛远辈口胳。如出一辙，令人几疑署名错误。不知柯氏何以出此反常之论。上文紧反入里，是言邪的内陷，此条浮在关上，是言病区的在胸。关之上，即心之下，亦即为胸之中。证象脉象，均赤裸裸绘出痞证真相，或谓泻心诸条，为后人搀入。泻心各方，万不可用。甚谓太阳下篇，整个是腰鼎，经生武断，讵有如是甚的。诚医学注疏的怪现象。

胡希恕《胡希恕伤寒论讲座》

心下痞，按之濡，其脉关上浮者，大黄黄连泻心汤主之。

“关上”以候心下，就是胃，以候胃。关上浮，说明这个地方有热，浮也主热。那么（热）结得浅，脉也浮，不沉，只是关脉稍稍浮，有热，而结得不重，所以痞常是这个样子的。这是结在上面，“心下痞，按之濡”，里头没有东西，所以胃也不虚，胃虚非痞硬不可。

“大黄黄连泻心汤主之”，这也可以吃泻心汤。大黄配合苦寒药下热，所以叫泻心，古人说心火，泻心就是去火、下火。

大黄、黄连二味药，但是量不重，大黄二两即6克，黄连一两即3克，“上二味，以麻沸汤二升渍之”，麻沸汤就是滚沸的汤，就是汤打滚儿。二升，现在说就是两小碗。泡这个药，这叫泡剂。可是不要时间多了，“须臾绞去滓”，把滓子不要。分温再服，分两次，一次吃一升了。也有说生大黄泻下更厉害，这就看你怎么用这个药。有的说泻心汤比承气汤还凶，这（种错误观点）都是不看药量和用法（的缘故）。你要少泡一会儿啊，大黄溶解于水的成分非常少，怎么反倒泻下得厉害了呢？当然，熟大黄与生大黄（相比），生大黄是有力量。熟大黄是蒸晒之后了，把有效成分（已经降低），泻下的作用当然差了。

“渍之”与“煎”是一样的，生大黄“煎煮”比“渍之”还是有力量。（煎煮的）时间多，大黄的成分整个地溶解到水里头去了。“渍之”“少许时”，没大力量，这个我常用。所以我们用（本方）不用“绞去滓”，就把泻心汤搁到碗里头，拿开水一沏就行，少用点时间，把大黄拿出来，下次再用。这个（方子）不大泻。这个东西（条文的准确程度和具体解释）你准得通过临床，不然的话，就是随便说。你看看《伤寒来苏集》，柯韵伯说这个药了不得，“下”得（非常厉害）！他（柯韵伯）说“心下痞，按之濡”怎么能吃生大黄呢？其实我认为他们在临床上都没实际摸索过。这个方药不怎么大泻的。你要搁6克大黄，3克黄连，你们拿水泡，别泡时间多，你要泡，泡三十分钟、二十分钟还行吗？就是沏完了就拿出去，不怎么泻，光能下火。

这个方药非常好。但是大黄黄连泻心汤用的机会不多。我都是用三黄泻心汤，大黄、黄连、黄芩，不光治心下痞，治衄血、吐血都相当好使。尤其衄血，那是百发百中，小孩子衄血都可以用。

林亿在这个地方说了几句话，“臣亿等看详，大黄黄连泻心汤，诸本皆二味，又后附子泻心汤用大黄、黄连、黄芩、附子，恐是前方中亦有黄芩，后但加附子也，故后云附子泻心汤，本云加附子也”。那么林亿他们也不是随便就这么校对，他们也详细看了。他（林亿）说各种版本全是两味，大黄黄连泻心汤。但是后边附子泻心汤说是泻心汤加附子，可见泻心汤就是指的三黄泻心汤。那么他（林亿）说这个话，我认为有道理。但是只搁大黄、黄连行不行？当然也行，这也没问题的。但是不如三黄泻心汤好，我常用三黄泻心汤。这个方子也是常用的方剂。

大黄、芒硝这个药，你配伍什么，它起什么作用。像我们前面讲大陷胸汤，它（大黄）配合甘遂下水的药，它就下水；那么配合苦寒的药，它就下火；要是配合消食的药，它就消食。所以大黄橘皮汤中的橘皮是个消食的药，要配合大黄呢？所以人吃（顶）着了，你用调胃承气汤搁点橘皮也很好。加上厚朴、枳实，它就消胀满啊。所以大黄、芒硝这两个药，我们就可以认为它们是祛毒的药。你配合什么东西，它就能祛什么毒。

任应秋《伤寒论语译》

心下痞，按之濡，其脉关上浮者，大黄黄连泻心汤主之。

大黄黄连泻心汤方

大黄二两 黄连一两

上二味，以麻沸汤二升渍之，须臾绞去滓，分温再服。臣亿等看详大黄黄连泻心汤，诸本皆二味，又后附子泻心汤，用大黄、黄连、黄芩、附子，恐是前方中亦有黄芩，后但加附子也，故后云附子泻心汤，本云加附子也。

【校勘】《千金翼方》：“濡”上有“自”字。《玉函经》：“浮”上有“自”字。

【音义】沸，音费。

【句释】“关上浮者”，汪琥云：“诸阳之脉皆浮也”，据此，似不必分寸关尺言。“麻沸汤”，汪琥云：“熟汤也，汤将熟时，其面沸泡如麻，以故云麻。”即是一般叫的开水。

【串解】钱潢云：“胃居心之下，故曰心下也……按之濡，乃无形之邪热也，热虽无形，然非苦寒以泻之，不能去也，故以大黄黄连泻心汤主之。”

本条可与第151条合看，即是胃炎的实证。

【语译】胃部痞满，按着它濡软而不硬，脉搏现浮象，这是气痞一类的胃炎症，可以斟酌服用大黄黄连泻心汤。

【释方】陆渊雷云：“芩连苦寒，专主上部充血，以心下痞，心中烦悸为候，大黄泻下，乃所谓诱导法耳……不煮但汤渍者，以大黄之树胶质、护膜质，经高热则分解，此质分解，则大黄之有效成分被胃吸收，肠黏膜之刺激因而减少，肠蠕动不能亢盛，即不能达诱导之目的故也。”

刘渡舟《伤寒论诠解》

心下痞，按之濡，其脉关上浮者，大黄黄连泻心汤主之。

大黄黄连泻心汤方：

大黄二两 黄连一两

上二味，以麻沸汤二升渍之，须臾绞去滓，分温再服。

【解析】本条论述火痞的脉证与治法。

条文言简而意赅，只提一证一脉便予处方用药，这就是《伤寒论》善抓主证的具体体现。

一证就是“心下痞”，即胃脘部堵塞不通之感。“心下痞”作为一个症状，可以由很多原因引起，如水热互结，气机壅遏的结胸证；胃肠燥热，腑气不畅的腑实证等，这就需要借助其他诊察方法以作鉴别，其中的腹诊便是一个重要的方法。“按之自濡”，濡通软，即心下虽痞，但按之柔软，说明此证并无实邪结聚，正如第159条所说：“按之自濡，但气痞耳”，只不过是气机不畅、痞塞于心下罢了。这样可与心下痛按之石硬的结胸证、脐腹按之有“燥屎五六枚”的阳明燥实证相鉴别，以加强辨证能力。

一脉就是“关上浮”。关脉居尺寸之中，主中焦病，用以候脾胃。“浮”，在此泛指阳脉，如浮、大、数、动、滑等脉皆属此例。关上见阳脉，反映中州有火热之邪，火热邪气结于心下，因而成痞，这又与结胸及阳明腑实证之寸浮关沉或沉紧之脉大不相同。本条虽仅提出一脉一证，但若把脉证互相联系起来分析，就不难看出，此证属火热邪气痞结于心下，使胃气不和而作痞证，故又有“火痞”或“火气痞”之称。治以大黄黄连泻心汤泄热而消痞气。

本条仅用20余字，便把火痞的病机、病位、病性、主要脉证、治则与方药概括无遗。然在临床辨证时，据此尚嫌不够全面，往往还需要参考一些其他症状，如火热邪气上扰，多见心烦，甚或吐血衄血；火热邪气迫于小肠则见小便黄赤；火热痞塞于心下，影响胃肠之气不利，可见大便虽通但不爽。此外舌质红绛、苔薄黄等也多可见到。若能综合多方面的火邪表现，结合本条主脉主证，则可准确无误地作出诊断。

大黄黄连泻心汤由大黄、黄连组成。方中大黄苦寒，本为推陈致新，清热通便，荡涤肠胃之药；黄连苦寒可清心胃之热而能厚肠胃。本证既为无形之热邪痞结心下，并无有形之实邪结滞肠道，而为何反用大黄之下？妙在本方的煎服法与众不同。方后注云：“右二味，以麻沸汤”渍之，“须臾绞去滓”，是说二药并不煎煮，而是用滚开的热水浸泡片刻，然后即去滓饮汤。如此渍药之义，则取二药苦寒之气以清中焦无形之邪热，薄其苦泄之味而防止其直下肠胃。《金匮要略·惊悸吐衄下血胸满瘀血病脉证治》中，用本方加黄芩，名泻心汤，治吐血、衄血，但用煎煮之法，而且顿服，则取其味厚力大而泻其血分之热。用药虽一，服法有别，效应各异，可谓法中之法。

《千金翼方》注云：“此方本有黄芩”，下条附子泻心汤中亦有黄芩，故宋臣林亿等认为本方中应有黄芩。若有黄芩，则泄热消痞之力更强。

唐容川在《血证论》中第一张治血病的方子即泻心汤，用其清血中火热而止血。临床经验证明，用之治吐血、衄血、心下痞而烦、牙痛等诸般火热邪气所引起的病证，效果均非常理想。然在使用时，大便不秘结者，可用开水浸泡法服药；对伴有大便燥结者，亦可采用煎煮之法。

倪海厦《伤寒论》

心下痞，按之濡，其脉关上浮者，大黄黄连泻心汤主之。

过去这汤剂曾经用在肺结核、出血，大黄、黄连这两味药本身是气厚味重的药，这两味在临床上消炎的力量非常强，所谓「麻沸汤」，就是滚水泡大黄、黄连。象茶一样喝，还有一种就是把大黄、黄连包在棉布里，放在水里浸，喝挤出来的汁也可以，这样药比较浓，汁比较少些，因为黄连很苦，「麻沸汤」这样取药就是取气，取气轻往上升，所以要让药往上走的时候，一定要用泡的，如果是汤剂，取它的味重，因为汤剂会越熬越浓，所以让药往下走的时候用煮的。

那么时候吃药？伤寒论里面只有两个地方讲出血，甘草干姜汤是胃大量出血，里寒时候在用；也有里热出血的，从嘴巴鼻子喷血出来，或眼睛微血管出血，这时候用「麻沸汤」，用泡的不用煮的，因为出血在上焦，鼻子出血是因为胃里面太热了，胸阳太热往上走热太盛的时候血管破裂掉了，所以出嘴巴或鼻子出血；如果是痔疮，就要用煮的，因为在下焦。

临床上看病人，按之濡，按胃软绵绵的，结果病人其脉关上浮者、上焦的肺、心脏的地方很热，肺结核就是这样，结核就是里面发炎了，中医没有这名词，中医叫痨瘵，病人三黄，就是病人脸黄、小便黄、全身黄，病人瘦瘦干干的、焦黄的，肺里面发炎了，有的肺里面都是脓痰，肺都萎缩掉了，所以知道是上焦热，处方的时候大黄二、黄连一，药量用「两」计没关系，因为用泡的，一次泡可以吃好几次，譬如眼睛出血，会出血就是血离经了，血会离经就是热才会离经，所以是上热，这时候用大黄黄连汤的时候用滚水泡，一下就消掉了。

华佗给病人吃的麻醉汤，羊踯躅三钱，茉莉花根一钱，当归一两，菖浦三分，照这比率三碗水煮成一碗，病人一喝下去就会人事不知了，大概持续三个小时，若还要久一点，在病人快醒前再喝一碗，这汤大多用在伤科，趁病人昏迷的时候，把骨头接好，伤口表面涂三黄泻心汤，就是大黄、黄连、黄芩磨粉撤在伤口上，如果伤口化脓就再加去湿的药。