伤寒论各家注解---141

病在阳，应以汗解之，反以冷水潠之，若灌之，其热被劫，不得去，弥更益烦，肉上粟起，意欲饮水，反不渴者，服文蛤散；若不差者，与五苓散。寒实结胸，无热证者，与三物小陷胸汤，白散亦可服。

成无己《注解伤寒论》

病在阳，应以汗解之，反以冷水潠之，若灌之，其热被劫，不得去，弥更益烦，肉上粟起，意欲饮水，反不渴者，服文蛤散；若不差者，与五苓散。寒实结胸，无热证者，与三物小陷胸汤，白散亦可服。

病在阳，为邪在表也，法当汗出而解反以冷水潠之、灌洗，热被寒水，外不得出，则反攻其里，弥更烦。肉上粟起者，水寒之气，客于皮肤也。意欲饮水者，里有热也。反不渴者，寒在表也。与文蛤散，以散表中水寒之气。若不差，是水热相搏，欲传于里，与五苓散发汗以和之。始热在表，因水寒制之，不得外泄，内攻于里，结于胸膈，心下硬痛。本是水寒伏热为实，故谓之寒实结胸。无热证者，外无热，内热悉收敛于里也，与小陷胸汤以下逐之。白散下热，故亦可攻。

上三味为散，内巴豆，更于臼中杵之，以白饮和服。强人半钱匕，羸者减之。病在膈上必吐，在膈下必利。不利进热粥一杯；利过不止，进冷粥一杯。身热，皮粟不解，欲引衣自覆；若以水潠之、洗之，益令热劫不得出，当汗而不汗，则烦。假令汗出已，腹中痛，与芍药三两如上法。

方有执《伤寒论条辨》

病在阳，应以汗解之，反以冷水潠之，若灌之，其热被劫，不得去，弥更益烦，肉上粟起，意欲饮水，反不渴者，服文蛤散；若不差者，与五苓散。寒实结胸，无热证者，与三物小陷胸汤，白散亦可服。

文蛤散方

文蛤五两

上一味为散，以沸汤和一钱匕服，汤用五合。

白散方

桔梗三分贝母三分巴豆一分。去皮，熬，黑研如泥

上二味为末，纳巴豆，更于日中杵之，以白饮和服，强人一钱，羸者减之，病在膈上必吐，在膈下必利。不利，进热粥一杯，利过不止，进冷粥一杯，身热皮粟不解，欲引衣自覆者，若水以潠之，洗之，益令热被不得出，当汗而不汗，则烦，假令汗出已，腹中痛，与芍药三两如上法。

在阳，谓表未罢热未除也。潠，喷之也。灌，溉之也。被，蒙也，言邪蒙冒于潠灌之水，郁闭而不散，热烦恼益甚也。粟起，言肤上粒起如粟，水寒郁留于表而然也。意欲得水而不渴者，邪热虽甚，反为水寒所制也。文蛤，即海蛤之有文理者，咸寒走肾而利水，以之独专任者，盖取督肾而行水也。不瘥者，水虽内渍，犹有外被者，故用五苓散。内以消之，外以散之，而两解也。寒以饮言，饮本塞也，又得水寒，两寒抟结而实于胸中，故谓无热证也。小陷胸汤，固小结胸之主治。然白散者，桔梗贝母，能消饮而开膈；巴豆辛温，能散寒而逐水。所以寒结或重，而小陷胸不能解者，则此又可服也。

喻嘉言《尚论篇》

病在阳，应以汗解之，反以冷水潠之，若灌之，其热被劫，不得去，弥更益烦，肉上粟起，意欲饮水，反不渴者，服文蛤散；若不差者，与五苓散。寒实结胸，无热证者，与三物小陷胸汤，白散亦可服。

大陷胸汤，太阳本药也；太陷胸丸，阳明药也；小陷胸汤，少阳药也。大陷胸汤治热实，大陷胸丸兼喘，小陷胸治痞。

按：经云结胸脉浮大，不可下，下之则死。张兼善云：用药如用兵，知可而进，知难而退，此理势之必然也。夫寸浮关沉，乃结胸可下之脉，今脉浮大，心下虽结，其表邪尚未全结也。若辄下之，重虚其理，外邪复聚而必死矣。仲景所以言此为箴戒，使无踵其弊也。其脉既不可攻，当候其变，而待其实。假如小结胸症，其脉浮滑，按之则痛，故知邪非深结，亦不敢下，无过解除心下之热耳，小陷胸汤主之。或又曰：结胸倘有外症，大陷胸可用否？予曰：结胸无外症，或有微热，或有小潮热，仲景已明言之，其余别无表症。若有外症，其邪亦未结实，不可以结胸论也。经曰：伤寒六七日，发热恶寒，支节烦疼，微呕，心下支结，外症未去，柴胡加桂枝汤主之。又伤寒六七日，已发汗而复下，胸胁微结，小便不利，渴而不呕，但头汗出，往来寒热，心烦者，此为未解也，柴胡桂枝干姜汤主之。以上之症，虽云心下支结，及言胸胁满微结，二条俱有外症，所以柴胡加桂枝及加干姜以和解之。如无外症，止有胸腹结实而痛者，方为结胸病也。

张志聪《伤寒论集注》

病在阳，应以汗解之，反以冷水潠之，若灌之，其热被劫，不得去，弥更益烦，肉上粟起，意欲饮水，反不渴者，服文蛤散；若不差者，与五苓散。寒实结胸，无热证者，与三物小陷胸汤，白散亦可服。

文蛤散方

文蛤五两

上一味为散，以沸汤和一方寸匕服。

白散方

桔梗三分巴豆一分去皮心，熬黑，研如脂贝母三分

上三味为散，内巴豆，更于臼中杵之，以白饮和服。强人半钱匕，羸者减之。

此言邪之中人，必始于皮毛，留而不去，则入于肌腠留而不去，则入于经脉；留而不去，则入于腑也。病在阳，病在太阳之皮毛也，当是之时，可汗而散也，反以冷水潠之，若灌之，其热被却，则入于肌腠矣。复留而不得去，则入于经脉矣。夫经脉不能合心主之神气以流通则烦，更不能由肌腠而达于皮毛则益烦。弥更者，辗转之意也。夫心主之神合三焦出气以温肌肉，水寒折之，不能合三焦而温肌肉，故肉上粟起。心火不达，故意欲饮水，意欲饮水则当渴矣，反不渴者，假象也。文蛤外刚内柔，秉高明之象以资心主之气，故可服。若不差者，与五苓散助脾土而达三焦，水道行而经脉通矣。设更留而不去，则入于腑而为寒实结胸，无表热之证者，与三物小陷胸汤，以治胸中之实，以通经脉之邪，白散治寒结，故亦可服。按：桔梗色白，味辛，开提肺要气之品，故《本经》主治胸痛；贝母色白，其形若肺，能消郁结之疾；巴豆辛热，有毒，主破坚积、开闭塞、利水道；用散者，主开胸痹以行皮肤，而散水气也。

张锡驹《伤寒论直解》

病在阳，应以汗解之，反以冷水潠之，若灌之，其热被劫，不得去，弥更益烦，肉上粟起，意欲饮水，反不渴者，服文蛤散；若不差者，与五苓散。寒实结胸，无热证者，与三物小陷胸汤，白散亦可服。

文蛤散方

文蛤五两

上一味，为散，以沸汤和一方寸匕服。

白散方

桔梗 贝母各三分巴豆一分，去皮心，熬黑，研如脂

上三味，为散，内巴豆，更于桕中杵之，以白饮和服，强人半钱匕，羸者减之。病在膈上必吐，在膈下必利。不利，进热粥一杯；利不止，进冷粥一杯。

【注】巴豆性大热，进热粥者，助其热性以行之也；进冷粥者，制其热势以止之也；俱用粥者，助胃气也。

前节论内因之水结于胸胁，而为大陷胸汤症；此节论外因之水入于皮肤，而为小结胸症。病在阳者，病在太阳之表阳也；却，犹退却而不前也；弥，犹甚也。言病在太阳之表，应以汗解，则热随汗去，反以冷水潠之，若灌之，其在表之阳热，反退却于内而不得去，留于经脉之间，经脉外连皮肤内连脏腑，心主脉，内热弥甚，则心主恶热，更益其烦也。热在内而水在皮肤，故肉上粟起。粟起者，毛窍竖起如粟之状，此水寒甚而三焦不能出气以温肌肉也。热被水却，不得外达，故意欲饮水。反不渴者，外寒束其内热也。文蛤水族，味咸而质燥，用之为散，以渗散其水气，若不差者，用五苓散助脾土以转输，仍从皮肤而外散。如水寒实于外，阳热却于内，而为寒实结胸，无肌表之热症者，与小陷胸汤以解其内之热结；白散辛温，可以散水寒之气，故亦可服。桔梗色白味辛，能开提肺气而治胸胁痛如刀刺；贝母味辛，能开心胸之郁结；巴豆辛热有毒，能散寒实而破水饮。寒实于外，热却于内，或用苦寒以解内热，或用辛热以散外寒，俱可，故曰白散亦可服。

尤在泾《伤寒贯珠集》

病在阳，应以汗解之，反以冷水潠之，若灌之，其热被劫，不得去，弥更益烦，肉上粟起，意欲饮水，反不渴者，服文蛤散；若不差者，与五苓散。寒实结胸，无热证者，与三物小陷胸汤，白散亦可服。

病在阳者，邪在表也，当以药取汗，而反以冷水潠之，或灌濯之，其热得寒被劫而又不得竟去，于是热伏水内，而弥更益烦。水居热外，而肉上粟起，而其所以为热，亦非甚深而极盛也，故意欲饮水，而口反不渴。文蛤咸寒而性燥，能去表间水热互结之气。若服之而不瘥者，其热渐深，而内传入本也。五苓散，辛散而淡渗，能去膀胱与水相得之势，若其外不郁于皮肤，内不传于膀胱，则水寒之气，必结于胸中，而成寒实结胸。寒实者，寒邪成实，与结胸热实者不同。审无口燥、渴烦证见者，当与三物白散温下之剂，以散寒而除实也。本文”小陷胸汤”，及”亦可服”七字，疑衍。盖未有寒热而仍用黄连栝萎者，或久而变热者，则亦可与服之耳。

文蛤散方

文蛤五两为散，以沸汤和一钱匕，服汤用五合。

三物白散方

桔梗三分贝母三分巴豆一分，

上三味为末，纳巴豆，更于臼中杵之，以白饮和服，强人半钱匕，羸者减之。病在膈上必吐，在膈下必利，不利，进热粥一杯；利过不止，进冷粥一杯。身热皮粟不解，欲引衣自覆者，若水以潠之洗之，益令热劫不得出，当汗而不汗则烦。假令汗出已，腹中痛，与芍药三两，如上法。

柯琴《伤寒来苏集》

病寒实结胸，无热证者，与三物小陷胸汤，为散亦可服。
太阳表热未除，而反下之，热邪与寒水相结，成热实结胸；太阴腹满时痛，而反下之，寒邪与寒药相结，成寒实结胸。无热证者，不四肢烦疼者也。名曰三白者，三物皆白，别于黄连小陷胸也。旧本误作三物，以黄连、栝萎投之，阴盛则亡矣。又误作白散，是二方矣。黄连、巴豆，寒热天渊，云亦可服，岂不误人？且妄编于太阳篇中水馔噀证后，而方后又以”身热皮粟”一段杂之，使人难解。今移太阴胸下结硬之后，其证其方，若合符节。

按：三白小陷胸，非是两汤，系三白可陷下胸中之结耳，不可作两句看。盖既称寒实，小陷胸是大寒之药，乃下井投石耳。

三物白散

桔梗贝母多二线巴豆一分去皮熬黑研如脂

上二味为散，纳巴豆，更于臼中杵之，以白饮和服。强人半钱匕，赢者减之。

贝母主疗心胸郁结；桔梗能开提血气利膈宽胸；然非巴豆之辛热斩关而入，何以胜硝黄之苦寒，使阴气流行而成阳也？白饮和服者，甘以缓之，取其留恋于胸，不使速下耳。散者散其结塞，比”汤以荡之”更精。

吴谦《医宗金鉴》

病在阳，应以汗解之，反以冷水潠之，若灌之，其热被却不得去，弥更益烦，肉上粟起，意欲饮水，反不渴者，服文蛤散；若不差者，与五苓散。身热皮粟不解，欲引衣自覆者，若水以潠之洗之，益令热被却不得出，当汗而不汗则烦。，腹中痛，与芍药三两，如上法。

〔注〕病在阳，谓病发于阳而身热也。此应以汗解之，而反以冷水潠之灌之，则身热虽被劫而暂却，然终不得去，故热烦益甚也。水寒外束，肤热乍凝，故肉生肤粟，热入不深，故意欲饮水反不甚渴也，故以文蛤散内疏肤热。若不差，与五苓散外解水寒；则皮粟、身热当解矣。若不解且恶寒，引衣自复，是尚有表也。当以桂枝汤汗解之。假令服桂枝汤，汗已出，热、粟俱解，而腹中增痛，又为表已和里未调也，宜与桂枝汤倍加芍药，调里以和其表。若渴欲饮水而不腹痛，则不须调太阴里，而仍当调太阳腑矣，宜仍取乎五苓也。

文蛤散方

文蛤五两

上一味，为散，沸汤和一钱匕服，汤用五合。

〔按〕文蛤即五倍子也。

陈修园《伤寒论浅注》

病在阳，应以汗解之，反以冷水潠之，若灌之，其热被劫，不得去，弥更益烦，肉上粟起，意欲饮水，反不渴者，服文蛤散；若不差者，与五苓散。寒实结胸，无热证者，与三物小陷胸汤，白散亦可服。

【注】内因之水结而不散，则为结胸之证；而外因之水入于皮肤，亦有小结胸之患。

病在太阳之表，应以汗解之。医者反以冷水潠之；若于病人通身浇灌之，其在表之阳热被冷水止却不得去，较未用水之前，弥更热而益烦；热因水阻，则汗孔闭而肉上结粒如粟起；热却于内，故意欲饮水。外寒制其内热，反不作渴者，宜服文蛤散渗散其水气。[内无热]

若不差者，与五苓散，助脾土以转输，仍从皮肤而散之。

如水寒实于外，阳热却于内，而为寒实结胸，无肌表之热证者，与三物小陷胸汤，若寒泄热，为反治之法；至若白散辛温散结，为从治之法，亦可服。

此一节，于小结胸外又补出寒实结胸证也。

陈伯坛《读过伤寒论》

病在阳，应以汗解之，反以冷水潠之，若灌之，其热被劫，不得去，弥更益烦，肉上粟起，意欲饮水，反不渴者，服文蛤散；若不差者，与五苓散。寒实结胸，无热证者，与三物小陷胸汤，白散亦可服。

发于阳谓之病在阳，而邪不在阳也，在汗孔耳。惟邪夺汗，惟汗解邪。其汗出而兼发热者，正见标阳拒邪之势力，只有去热无留热也。应行桂枝，以微似汗解之，何至变热邪为其热乎？乃反以冷水喷其毛窍而潠之，又浇其身而灌之，岂徒热邪被却已哉，直是改换太阳之标阳，化作寒邪之标热。无其热而有其热，谓之正热邪不热焉耳。其热被却不得去，余邪仍有去路也，独惜太阳无去路，以其不能行使其热走头走足故也。余邪所脱卸者热，未脱卸者寒，故其去也，不带热入带寒入，不与水敌与汗敌。缘冷水不但却邪并却汗，寒邪不能却水遂却汗也。无汗解当然烦，无如其汗势难解其热，则益烦，其阳不复有其阴，则更烦。凡太阳病无此烦状，愈觉益烦更烦烦有加，则弥更益烦，于是见烦不见热。肉上粟起处，点点是热如其热，点点是水非其水，宜其零星之热粟相若，凸起之粟肉相若也。烦中带热故意欲饮水，热中带冷故反不渴，欲治烦，当解热，欲解热，当散水。文蛤乃水中之介质，能吸水又能嘘水，服文蛤散则散开其水矣。若不差者，因文蛤未能化汗，惟五苓则散水为汗，得汗则其粟自平，两方皆取以水治水之义耳。然余邪犹未汗解也，医者能侦知其所在地乎？被水却时，已中寒邪之计矣，冷水驱之人，小汗能逐之出乎，抑其胸别有抵抗力乎？曰寒实结胸，不曰热实结胸，热薄肉上久矣。曰无热证者，不曰有寒证者，寒证之变相即是热，热证之本相即是寒，寒既实矣。固无寒相，亦无热相也，得毋小结胸耶？小结胸有热脉，何得云无热证。胡不与大陷胸耶？大陷胸是大三物，为阳气内陷而设，不犯心下也；小陷胸虽小三物，为正在心下而设，不犯阳气也。本证阳气非脱离其肉上，以小物代行大物足矣。虽然，间亦有病不在胸而在膈者，又以吐利为捷效，则宁先治其寒，寒去热自出，皮粟以不了了之。白散亦可服也，方旨另详于后。

文蛤散方

文蛤五两

上，一味，为散，以沸汤和一钱匕服，汤用五合。

文蛤浸淫水中，能开能合，《金匮》取其阖阳明，治渴饮不止，从纳水之义也。本条取其开太阳，治欲饮不渴，从嘘水之义也。已是一方两用，且咸寒滑泽，于粟起处尤为针对，又用五两以厚集其味，沸汤和服一钱匕，以减轻其质，虑其过沉耳。汤用五合，与五苓同意，可谓精矣。

白散方

桔梗三分巴豆一分，去皮、心，熬黑，研如脂贝母三分

上，二味为散，纳巴豆，更于臼中杵之，以白饮和服，强人半钱匕，羸者减之。病在膈上必吐，在膈下必利，不利进热粥一杯，过利不止，进冷粥一杯。身冷皮粟不解，欲引衣自覆者，若水以撰之洗之，益令热却不得出，当汗而不汗则烦。假令汗出已，腹中痛，与芍药三两，如上法。

巴豆温而下，为除实猛将，佐以桔贝，提高巴豆，以为节制，防其彻下不彻上也。观方下”在膈上必吐”、”在膈下必利”数句，自无太过不及之弊矣。身冷皮粟不解奈何？寒解热未解，热伤冷水无几时，故身冷如昨耳，此服白散后之病形，未尝先服文蛤也。观其欲引衣自覆以待汗，亦未与五苓可知，不久必汗出又可知。若急于取汗，以水再潠之，加以洗之，初时不过热却不得去，热无所谓入；现时益令热却不得出，热无有不入。就令不出不入，亦不足尽白散之长。白散当汗者也，匪惟吐利也。当汗而不汗则烦，愈以见白散证初非弥更益烦，故舍文蛤五苓而不与，即烦亦毋庸尾以文蛤五苓也。以其非烦而不汗，乃不汗之烦，毕竟得汗。曰假令汗出已，已者止也，汗止热不止，是留汗不留热，热不留则去而入于腹。不为寒结胸者，又为热实结腹矣，痛矣，腹中痛有加芍药之例。曰与不曰加，三两当然作汤服，何以芍药不声明一物，白散不声明三物耶？正与小陷胸汤示区别，恐人将白散纳入小陷胸，则三物变为六物，将芍药加入小陷胸，则三物变为四物。若三方合用，更七物矣，限用三物者，物物有法在也。曰如上法，非如服文蛤散，立一法更进一法也。如服白散法，进粥一杯留一杯也。芍药与白散利法同，自与诸法异，不然，不差与五苓，何尝曰不差与白散乎？多立白散法，芍药尤法外之法云尔。

曹颖甫《伤寒发微》

病在阳，应以汗解之，反以冷水潠之，若灌之，其热被劫，不得去，弥更益烦，肉上粟起，意欲饮水，反不渴者，服文蛤散；若不差者，与五苓散。寒实结胸，无热证者，与三物小陷胸汤，白散亦可服。

文蛤散方

文蛤五两

上一味为散，以沸汤和一方寸匕服。

白散方

桔梗 贝母各三分巴豆一分，去皮心，熬黑，研如脂

上三味，为散，纳巴豆，更于臼中杵之，以白饮和服，强人半钱匕，羸者减之。

太阳标热，其气外张，发于皮毛者无汗，发于肌腠者多汗。设用麻黄汤以解表，桂枝以解肌，皆当一汗而愈。要之太阳标热，异于阳明实热者，不无凭证。浮热外张，其口必燥，故意欲饮水。胃中无热，故不渴。太阳本气，不从汗解，反因凄沧之水，逼而入里，心下有水气，故津不上承，而欲饮水。文蛤当是蛤壳，性味咸寒而泄水，但令水气下泄，则津液得以上承而口不燥矣。服文蛤散而不瘥，或以文蛤泄水力薄之故，改用五苓以利小便，则水气尽而津液得以上行矣。此冷水迫太阳水气入里，脾精为水气阻隔，不达舌本，真寒假渴之方治也。若太阳本寒之气，以冷水外迫，内据心下，而成寒实之结胸，则当用黄连以降逆，生半夏以泄水，瓜蒌以通腑滞，非以其有宿食也，不如是，不能导水下行也。至如白散，则尤为猛峻，桔梗、贝母以开肺，巴豆能破阴寒水结，导之从大肠而出。夏令多饮寒水，心下及少腹痛，诸药不效者，皆能胜之，此冷水迫阴寒入里，浸成水结之方治也。

恽铁樵《伤寒论辑义按》

病在阳，应以汗解之，反以冷水潠之，若灌之，其热被劫不得去，弥更益烦，肉上粟起，意欲得水，反不渴者，服文蛤散。若不瘥者，与五苓散。

潠，《全书》《脉经》《千金翼》作“噀”，程、钱亦同。《玉函》《脉经》无“冷”字。《脉经》《外台》无“被”字，“劫”作“却”。《玉函》《脉经》《外台》无“弥更”二字，“肉”作“皮”。此条旧与小陷胸白散合为一条，今从张氏、周氏、柯氏及《金鉴》，分为二条。喻氏、魏氏并缺此条及白散条，可疑。

汪琥云：病在阳者，为邪热在表也，法当以汗解之，医反以冷水潠之。潠者，口含水喷也。若灌之，灌，浇也，灌则更甚于潠矣。表热被水止劫，则不得去，阳邪无出路，其烦热必更甚于未用水之前矣。弥更益者，犹言甚之极也。水寒之气，客于皮肤，则汗孔闭，故肉上起粒如粟也。意欲饮水不渴者，邪热虽甚，反为水寒所制也。先与文蛤散，以解烦导水。若不瘥者，水寒与热相搏，下传太阳之腑，与五苓散，内以消之，外以散之，乃表里两解之法也。

《伤寒类方》曰：此热结在皮肤肌肉之中，不在胃口，故欲饮而不渴。文蛤取其软坚逐水。

文蛤散方

文蛤五两

上一味，为散，以沸汤和一方寸匕服，汤用五合。一方寸匕，成本作“一钱匕”。《玉函》“和”后有“服”字，无“服”以后五字。

方有执云：文蛤，即海蛤之有文理者。

王肯堂云：文蛤，即海蛤粉也，河间、丹溪多用之，大能治痰。

钱璜云：文蛤，似蛤而背有紫斑，即今吴中所食花蛤，俗误呼为苍臝，或昌蛾者是也。

丹波元简云：沈括《梦溪笔谈》曰：文蛤，即今吴人所食花蛤也，其形一头小一头大，壳有花斑的便是。王氏以海蛤粉为文蛤，恐不然也。李时珍《本草》附方，收此方于文蛤条，而不载于海蛤条，其意可见也。

又云：文蛤，海蛤，其实无大分别。《神农本经》：海蛤，主治咳逆上气，喘息烦满。《唐本》云：主十二水满急痛，利膀胱、大小肠。甄权云：治水气浮肿，下小便。本方所用，皆取于此义。

丹波元简云：柯氏云“文蛤一味为散，以沸汤和方寸匕，汤用五合”，此等轻剂，恐难散湿热之重邪，弥更益烦者。《金匮要略》云：渴欲得水而贪饮者，文蛤汤主之。兼治微风脉紧头痛。似可移彼方补入于此。其方麻黄汤去桂枝，加文蛤、石膏、姜、枣，此亦大青龙之变局也。此说颇有理，故附载此。文蛤汤，出《呕吐哕下利篇》。又《消渴篇》：渴欲饮水不止者，文蛤散主之。即与本方同。

《古方选注》曰：文蛤，取用紫斑纹者，得阴阳之气，若黯色无纹者，饵之令人狂走赴水。

《金鉴》曰：文蛤，即五倍子也。丹按，《三因方》云：文蛤，即五倍子，最能回津。然此是海蛤，非五倍子，性味不同，《金鉴》乃袭其误耳。

铁樵按：文蛤散，不知是否有讹误。吾尝用海蛤壳治消症，有小效，于伤寒未曾试验。五苓散理宜有效。又本条是当日时医手笔，大约自仲景书公布之后，冷水潠灌之法已共知其非，无用之者。然在今日西医之用冰，与时医之滥用甘凉遏抑，其弊正同。肉上起粟与滥用石斛之后出白㾦者，病能亦正相同，以白与肤粟皆汗腺与神经末梢变化也。本节之五苓散利水而兼解肌，文蛤散之用，主意亦在解烦导水。不问肤之粟不粟，是吾侪之治热郁不达而成白㾦之症，只当解郁热，不当问白㾦，此甚易晓之理也。时医方案往往有“白㾦已透”字样，其语气似以白㾦之透归功于药，是何异以肤粟归功于潠水邪？

寒实结胸，无热证者，与三物小陷胸汤。白散亦可服。

原注：一云与三物小白散。《玉函》《千金翼》无“陷胸汤”及“亦可服”三字，作“与三物小白散”。《金鉴》云：无热证之后“与三物小陷胸汤”，当是“三物白散”，“小陷胸汤”四字必是传写之误。桔梗、贝母、巴豆三物，其色皆白，有三物白散之义，温而能攻，与寒实之理相属。小陷胸汤乃性寒之品，岂可以治寒实结胸之证乎？“亦可服”三字，亦衍文也。柯氏改作“三白小陷胸汤，为散亦可服”。丹按：《金鉴》改订是。

《医宗金鉴》云：结胸证，身无大热，口不燥渴，则为无热实证，乃寒实也，与三物白散。然此证脉必当沉紧。若脉沉迟，或证见三阴，则又非寒实结胸可比，当以枳实理中丸治之矣。

郑重光云：水寒结实在胸，则心阳被据，自非细故，用三物白散，下寒而破结，皆不得已之兵也。

《总病论》曰：寒实结胸，无热症者，与三物白散。注云：小陷胸者，非也。

《伤寒类方》曰：“结胸皆系热陷之症，此云寒实，乃水气寒冷所结之痰饮也。《活人书》云“与三物白散”，无“小陷胸汤亦可用”七字，盖小陷胸寒剂，非无热之所宜也。

《医方考》云：此证或由表解里热之时，过食冷物，故令寒实结胸。然必无热证者为是。

白散方

桔梗三分巴豆一分，去皮、心，熬黑，研如脂。《玉函》作“六铢”，无“如脂”字　贝母三分。《玉函》“桔梗、贝母各十八铢”

上三味为散，纳巴豆，更于臼中杵之，以白饮和服。强人半钱匕，羸者减之。病在膈上必吐，在膈下必利。不利，进热粥一杯，利过不止，进冷粥一杯。身热皮粟不解，欲引衣自覆，若以水潠之、洗之，益令热劫不得出。当汗而不汗则烦，假令汗出已，腹中痛，与芍药三两，如上法。冷粥一杯，《千金翼》注：一云冷水一杯。“身热皮粟”以后四十九字，《玉函》《外台》并无，钱本、柯本亦删之，为是。锡驹亦同。志聪删“病在膈上”以后七十六字。

钱璜云：寒实结于胸中，水寒伤肺，必有喘咳气逆，故以苦梗开之。贝母入肺解结，又以巴豆之辛热有毒，斩关夺门之将，以破胸中之坚结。盖非热不足以开其水寒，非峻不足以破其结实耳。

柯韵伯云：白饮和服者，甘以缓之，取其留恋于胸，不使速下耳。散者，散其结塞，比汤以荡之更精也。“身热皮粟”一段，使人难解，今从删。

汪琥云：不利进热粥，利不止进冷粥者，以热能助药力，冷能解药力也。

张锡驹：巴豆性大热，进热粥者，助其热性以行之也，进冷粥者，制其热势，以止之也。俱用粥者，助胃气也。

丹波元简云：本草徐子才云：中巴豆毒者，用冷水。

《外台秘要》：仲景桔梗白散，治咳而胸满，振寒脉数，咽干不渴，时出浊唾腥臭，久久吐脓如米粥者，为肺痈。即本方，分两同。方后云：若利不止者，饮冷水一杯则定。

《伤寒类方》曰：古法二钱五分为一分。丹按：此宋以降事，今以一两为一钱，则一分为二分五厘。《类方》又云：半钱匕，今秤约重三分。

铁樵按：结胸无寒证之理，已详前章。然病固自有寒实之一种，故又出此条。经文“与三物小陷胸”两句，似误，当从《活人书》。方后“身热皮粟不解”以下亦误，详其语气，似当在百四九节文蛤散方后。然仍有错误，未能吻合，只可阙疑。

冉雪峰《冉注伤寒论》

病在阳，应以汗解之，反以冷水潠之，若灌之，其热被劫，不得去，弥更益烦，肉上粟起，意欲饮水，反不渴者，服文蛤散；若不差者，与五苓散。寒实结胸，无热证者，与三物小陷胸汤，白散亦可服。

方中行曰：在阳，谓表未罢，热未除也。潠，喷之也。灌，溉之也。被，蒙也。言邪蒙冒于潠灌之水，郁闭而不散。热挽烦恼益甚也。粟起，言层上粒起如粟。水寒郁留于表而然也。意欲得水，而不渴者，邪热虽甚，反为水寒所制也。文蛤，即海蛤之有文理者，咸寒走肾而利水，以之独专任者，盖取督肾而行水也，不差者，水虽内渍，犹有外被者，故用五苓散，内以消之，外以散之，而两解也。

周禹载曰：身热当以汗解，反以冷水撰灌。不惟不解其外，复逼使之入内，故内则增烦，外则粟起，势所必至。知其邪热传里，或阳明府。或膀胱府，俱未可定也。乃试揣病情，则意欲饮水，而反不渴，知其欲饮，非为渴也。喉间必有燥烦之状，而实少阴所循也。故与文蛤之咸寒，以润阴泻阳，似为的法，假令不差，则仍入膀胱府矣，五苓又何疑也。

柯韵伯曰：病发于阳，应以汗解；庸工用水攻之法，热被水劫，而不得散，外则肉上粟起，因湿气凝结于元府也，内则烦热。意欲饮水，是阳邪内郁也。当渴而不渴者，皮毛之水转入肺也，夫皮毛之水气，非五苓散之可任，而小青龙之温散，又非内烦者之所宜，故制文蛤汤。文蛤生于海中，而不畏水，其能制水可知。咸能补心，寒能胜热，其壳能利皮肤之水，其肉能止胸中之烦。故以为君。然阳为阴郁，非汗不解，而湿在皮肤，又不当动其经络。热淫于内，亦不可发以大温，故于麻黄汤，去桂枝，而加石膏，姜枣，此亦大青龙之变局也。其不差者，更与五苓散，以除未尽之邪。

夏禹旬曰：冷水潠灌之法，古人以治热郁不得外越之证，乃利用体工之反射力，使体温达表而汗解也。今人于高热之证，以温水拭身，利用水气之蒸发作用，夺除体内大部份之热，其法亦属可采。此条证，系太阳表证。治宜汗解，如以冷水澳灌，则皮肤层微血管之收缩加甚，不但其热被劫不得，去弥更益烦，且令毛肌痉挛。肉上起如鸡皮粟状矣。意欲得水，反不渴者，病属太阳，其热不在胃中，体液尚未损失也。文蛤之主要成份为炭酸钙，能中和胃酸，减少血中酸度。微有解漏作用。文蛤散仅文蛤一味为散。药效极微。当系文蛤汤，（文蛤五两。麻黄，甘草，生姜各三两，杏仁五小个，大枣十一枚。）盖即大青龙汤，去桂枝加文蛤之误是也。服之不差。与渴欲饮水，水入则吐同理，宜五苓散。

冉雪峰曰：按此条，注重在寒实结胸方面。结胸栏，都是言热入热实，水热并结，或结的区域，由上而中而下；或胃中有寒逼热于上，客气动膈，动数变迟；或脉微弱，本有几成寒分，均不失热实结胸的真面目，却未有寒实。并郑重声明，其寒实为无热证者。此条则正昭示寒实，由正面推到反面、由常局推到变局。胸中为宗气所居，膈盲之上，中有父母。阴寒结此，天地或几乎息。夫岂细故，明明在上阳位，势不容阴寒督据凝结。然无其理，而有其事，有其事，即有其理。观本条所病因水潠水灌。厘然明白，此不过举以为例。其他大寒侵袭。凉药闭寒准此，诸可类推。此等非常病变；安可唐突诠说，故经论先叙文蛤五苓两层，接连衬托。善读者可以窥见其意旨，试进一步探求。经论在上文前数条，已渐露端倪，如开始总胃条的藏结无阳证。胃中空虚条的动数变迟；大柴胡汤条的无大热者；脉微弱条的本有寒分，均有蛛丝马迹可寻。不过至本条，乃显明整个揭出。以白散为陷胸汤丸一个正对的反映，再即本条条文细绎。无热证，不是无热，祗是热的证不显著，故曰无热证者。其实正面的热结有寒分，变例的寒结安得无热分。果无热，条文何以说其热被劫，不得去，明明有热存在。曰欲饮水，白弥更益烦，并将热郁的情景绘出。且无热，何以用文蛤。文蛤原是触寒。何以用五苓，五苓原是治热多。从来注家，均死守无热证句教条，以无热不宜小陷胸汤，并删去小陷胸字，以三物字接属白散。不知归其所宗，适事为故。救阴救阳，经论双管齐下。在学者审度病机，择别而用之。若删去小陷胸字，则白散下亦可服。亦说不去，不得不一删再删，亦可，不仅文法上关系，尚有寒实非结胸正病，白散非结胸正法。变证变法，诸宜审顾。亦可云云，意甚松动，俨示人神明规矩之巧，与大小陷胸渴丸主之，亦可作一个对照。

文蛤散方

文蛤五两

上一味为散，以沸汤，和一方寸匙服，汤用五合。

柯韵伯曰：本论以文蛤一味为散，以沸汤和一钱是服，汤用五合，此等轻剂，恐难散湿热之重邪。金匮要略云：渴饮水，不止者，文蛤汤主之，审证用方，则此汤而彼散为宜。

白散方

桔梗三分巴豆一分（去皮心熬黑研如脂）贝母三分

上三味为散，内巴豆，更于臼中杵之，以白饮和服，强人半钱匙，嬴者减之。病在膈上必吐，在膈下必利，不利进热粥一杯，利过不止，进冷粥一杯，身热皮粟不解，欲引衣自覆，若以水潠之洗之，益令热劫，不得出，当汗而不汗则烦，假令汗出已，腹中痛。与芍药三两如上法。

吴谦曰：与三物小陷胸汤，当是与三物白散。小陷胸汤四字。当是错简。桔梗贝母巴豆三物，其色皆白，有三物白散之义。温而能攻，与寒实之理相合。小陷胸汤，乃瓜萎、黄连皆性寒之品，岂可以治寒实结胸之证耶，亦可服三字，亦衍文也，当俱删为是。

胡希恕《胡希恕伤寒论讲座》

病在阳，应以汗解之，反以冷水潠之，若灌之，其热被劫，不得去，弥更益烦，肉上粟起，意欲饮水，反不渴者，服文蛤散；若不差者，与五苓散。寒实结胸，无热证者，与三物小陷胸汤，白散亦可服。

本条上段这个“文蛤散”是个汤（文蛤汤），不是散。

本条下段这个“三物小陷胸汤，白散亦可服”，是“三物白散”，不是“三物小陷胸汤”，“亦可服”三个字也不要，也是错的。这是两段，他给搁到一大段里头了，这也不对。“病在阳”，就是病在表，依法当以汗解，大夫“反以冷水噀之”，拿水喷脸为噀，“若灌之”，或者用水浇身，把衣服敞开，拿凉水浇身，这是古人用冷水激之让其出汗解热的法子，以水浇身为灌。无论以冷水噀其面或以冷水浇其身，全能使表热被冷水所劫而不得去，不得因汗而解除。表热就要从体表发汗解除嘛。“弥更益烦，肉上粟起”，前面大青龙汤证讲了“不汗出而烦躁者”，应该汗出而不得汗出，这个人一定要烦躁的。（本条）这个也是，本来是表证，吃点发汗药就行了嘛！拿冷水来激他，反使之不得汗出而排除这个热，所以他说是“其热被劫不得去”。那么这时候，人更烦了。这跟“不得汗出而烦躁”是一样的道理。那么“肉上粟起”，由于热与水相激，粟起就是咱们平时说鸡皮疙瘩，就是小疹子似的，小米粒那样的小颗粒，身上起这个东西。这也是不得汗出的一个（情况）。我们讲表证，身上满是水分，借汗想要排出，要出汗。那么外边一激刺，又有热，体表又停很多体液，那么与冷（水）相激，就起鸡皮疙瘩。那么这个热不得向外，“意欲饮水”，但是这个热，又不在胃肠里头，里头并没有热，所以反不渴。不像那白虎汤证，白虎汤证热结于里了，他是渴。这一个还是没到里，还是表热不除，不汗出而烦躁，他并不渴。所以应该用文蛤汤，这个文蛤散是错的，一会儿我介绍《金匮要略》这两节，就知道了。应该是文蛤汤，文蛤汤这个方药，与大青龙汤就差桂枝与文蛤。就把大青龙汤桂枝去掉加文蛤，麻黄则减量，大青龙汤的麻黄是六两，文蛤汤的麻黄是三两，为什么呢？在表嘛。“其热被劫不得去，弥更益烦”，这跟大青龙汤证差不多，就是不得汗出排热，而人更烦。还是没有汗嘛，那么就拿麻黄加石膏这种法子就对了，之所以不用大青龙汤，是因为这个表证没像大青龙汤证那么厉害。

“若不差者”，如果吃了文蛤汤之后表解了，但是这个“渴”不差，还老意欲饮水，恐怕这里头有停饮。要详细观察其证候，如果有小便不利，可以与五苓散。搁个“与”而不说“主之”，“与五苓散”，这是让你参考的意思。他这个书都是这样，“主之”是肯定的，“与什么”让你斟酌当时的证情了，有“与五苓散”的机会你可以用。因为这个病，他老觉得渴，如果再小便不利，肯定内里头有停水。

“文蛤散”这个药，就是解渴。这在《金匮要略》消渴那一篇上说“渴欲饮水不止者”，欲饮水不止，怎么喝也不止，这真成消渴了。文蛤咸寒解渴，用它是对的。这一段你们看一看，“意欲饮水，反不渴者”，怎么能用文蛤散呢？当然不是的。我们再看看文蛤汤，文蛤汤也在《金匮要略》里头，是在“呕吐哕下利”那一章，说“吐后，得水而贪饮者，文蛤汤主之”。吐后，吐之后。得水而贪饮者，得着水没完没了地喝，那怎么用文蛤汤啊？所以《金匮》这一段也是错的，而且没有吐后还用文蛤汤发汗的。“得水而贪饮”这是文蛤散证，在《金匮要略》里头“文蛤汤”应该是“文蛤散”。（本条）这一段“文蛤散”应该是“文蛤汤”，这两个（搞）错了。他把《金匮》那个“文蛤散”搁到这儿了；这个是“文蛤汤”搁到《金匮》了。这是传抄时候的错误。文蛤汤是个发汗药，是解热发汗。搁点文蛤不大解渴，就是意欲饮水而反不渴，不是“渴饮无度”那样子。所以（本条）应该为“文蛤汤”。

总而言之，（本条）还是表没解，所以这一段错得厉害！《医宗金鉴》给改个乱七八糟啊。底下这一个，他本来不应该（与上面）搁一段，搁一段更糟糕。他把这两个搁一段，改得更乱了。“寒实结胸”，寒、实，寒也能实啊，就是寒痰凝结，没有热，这么一种结胸证。“无热证者”，无论是脉、无论哪个地方，看不出有热证，纯粹是寒实，“与三物白散”，白散也叫三物白散。“三物小陷胸汤，白散亦可服”中的“小陷胸汤”是错的，小陷胸汤我们方才讲了。小陷胸汤证治热不治寒，你们看看那个药，黄连、瓜蒌都是苦寒药，半夏祛水而已。它（小陷胸汤）不治寒。白散正治寒湿而不治热。

所以这一段（寒实结胸，无热证者，与三物小陷胸汤，白散亦可服），它是这么样子错，应该是“寒实结胸，无热证者，与三物白散”。“三物小陷胸汤，白散亦可服”的“小陷胸汤”“亦可服”这几个字都是要不得的。这个书的确传抄有些错误，这个最明显。我们看看后头就知道了，后头他自己在白散后头，他那个（白散为“三味”，包含巴豆）。

文蛤这个药，有说是花根蛤蝼。《医宗金鉴》说是五倍子，说五倍子古人叫文蛤。说得也有理，《医宗金鉴》说试验过，用文蛤治不了消渴，用五倍子反倒有作用。有一些人认为牡蛎这个药能治渴，我想文蛤就是花根蛤蝼也可以能治渴，是海物这类东西都治渴，尤其蛤蝼之类的。不过我看《医宗金鉴》说他试验了（用文蛤治不了消渴），这做个参考吧。我在临床也试验过。五倍子我试验过，治消渴也没多大作用，还不如牡蛎和花粉呢。瓜蒌牡蛎散中的这两个药就治渴的。这在《金匮要略》“百合病”里头有。专用文蛤（治渴也有可能）并不理想，五倍子我也试验过（治消渴也没多大作用）。那么做个参考。单独用带皮的花根蛤蝼这种文蛤，我没试验过。我想牡蛎能够治渴，文蛤就是花根蛤蝼也可以治渴。我用五倍子试验过，也不像《医宗金鉴》说的那么好使。

五苓散头前讲了，咱们不必细说。你看看白散。白散中有桔梗、贝母，这两个药都排痰。寒痰凝聚，所以用这两个排痰药。巴豆这个药是热性的，又涌吐，又催下，这个药非常猛峻，但是性温、热。寒实古人都用巴豆，不用大黄。你们看看这个方剂后头说这三味药做成面子，以白饮和服，强人半钱匕，就是身体壮的人可以吃半钱币，羸者还要减。古人的一钱合现在三分，很轻了。

“病在膈上必吐，在膈下必利”，在这儿指着胸膈，在上边儿一定要吐的，在膈下一定要下利的。“不利进热粥一杯”，所以巴豆的性情在这儿可以看得出来。要是不利，你喝点热东西马上就泻；“利过不止，则服冷粥”，巴豆我早些时候常用。巴豆用都是要做成巴豆霜。把巴豆炒了，压成面子。早先用草纸，吸收（油）的这个力量大一点儿，普通的纸它吸收差。炒完了它有油，拿草纸蘸把油蘸净，所以巴豆霜就不那么猛暴了。（当然，用草纸蘸油）也一半时净不了，（巴豆的）油厉害。我们早时候都是这么用。巴豆最好用不过了，现在一般都不用。那一阵儿我自己在家里头都预备着（巴豆）。（假如）小孩子病，你到药铺做不如你做得踏实，咱们自己做的巴豆霜，弄得干净，反复地用草纸来洇，油慢慢就没有了。“利过不止，则服冷粥”，底下是这个样子：不利，喝点热粥就利了；利过不止了，喝点凉水就行，凉粥当然也行，马上就止。

你看看底下这些，就看到这一大段有些成问题了，“身热，皮粟不解，欲引衣自覆，若以水噀之、洗之，益令热却不得出”，这（种治法）是胡说八道了。这一节是更糟了。“身热，皮粟不解，欲引衣自覆”，想要盖衣，引衣自覆就是恶寒了，那么还有要用水灌、水洗的吗？没这个事儿啊！这是注解（用于）解释这一段，可见这一段早时候抄得非常乱。“益令热却不得出”，这是解释“其热被劫不得去”这句话，与上边又都联系上了。“当汗而不汗则烦”，这句话解释得好，当汗不汗他要烦躁，“弥更益烦”嘛，那么当然是还得用解表药，怎么能用文蛤散呢？

“假令汗出已，腹中痛，与芍药三两，如上法”这就瞎扯了，这与方剂一点也不合。白散并不能出汗，他在白散后头注这么一大堆（让人莫名其妙）。可见这一节，在以前王叔和收集的时候就挺乱，而且白散后头这些话也是（说得）不明白。白散它是温下寒饮的这种方剂。在“肺痈、肺痿”那一章就有的。假设由于寒痰凝聚而为结胸的，就是所谓寒实结胸，有用“三物白散”的机会。小陷胸汤不行，与这个（三物白散证）是根本相反。

寒实结胸很少见，但是也有这种病，所以他在这儿也特别提一句，它是另一节儿，与上边这一节儿是不一致的。不是由于“冷水噀之、若灌之”而使人能得寒实结胸，这（种认识）都是错的。一般（注释伤寒论）的书在这上头的解释都不够好。

任应秋《伤寒论语译》

病在阳，应以汗解之，反以冷水潠之，若灌之，其热被劫，不得去，弥更益烦，肉上粟起，意欲饮水，反不渴者，服文蛤散；若不差者，与五苓散。寒实结胸，无热证者，与三物小陷胸汤，白散亦可服。

文蛤散方

文蛤五两

上一味为散，以沸汤和一方寸匕服，汤用五合。

白散方

桔梗三分巴豆一分，去皮心，熬黑，研如脂贝母三分

上三味为散，内巴豆，更于臼中杵之，以白饮和服。强人半钱匕，羸者减之。病在膈上必吐，在膈下必利。不利，进热粥一杯，利过不止，进冷粥一杯，身热皮粟不解，欲引衣自覆，若以水之、洗之，益令热劫不得出，当汗而不汗则烦，假令汗出已，腹中痛，与芍药三两如上法。

【校勘】《脉经》《千金翼方》《仲景全书》：“潠”作“噀”。《玉函经》《脉经》：无“冷”字。《脉经》《外台秘要》：无“被”字；“劫”作“却”。《玉函经》《脉经》《外台秘要》：没有“弥更”两字；“肉”作“皮”。坊本：“寒实结胸”句下另析为一条。《玉函经》《千金翼方》：“与三物小陷胸汤，白散亦可服”句，作“与三物小白散”；无“陷胸汤”和“亦可服”六字。

文蛤散方。成无己本：“一方寸匕”作“一钱匕”。《玉函经》：“和”字下有“服”字，没有“服，汤用五合”五字。

白散方。《千金翼方》：“冷粥一杯”注云：“一云冷水一杯”。《玉函经》《外台秘要》：“身热”以下四十九字都没有。《外台秘要》：叫作“桔梗白散”。《玉函经》：桔梗贝母各为“十八铢”；巴豆“六铢”；无“如脂”两字。

【音义】潠，音巽，含水喷也。灌，浇也，即用水浇洒。劫，《说文》云：“欲去以力胁止曰劫。”弥，即作“益”字解。

【句释】“水潠”，即含水喷在病人身上；“灌之”，即用水浇洒在病人身上，是古人解热法之一，用以治热郁不得外越的证候多效，系利用机体的反射力，使郁热达表而汗解的方法。“弥更益烦”，汪琥云：“犹言甚之极也”。“寒实”，对热实而言，郑重光云：“水寒结实”。

“文蛤”，即海蛤之有纹理者，王宇泰云：“即海蛤粉也”。

【串解】汪琥云：“病在阳者，为邪热在表也，法当以汗解之，医反以冷水潠之，表热被水止劫，则不得去，阳邪无出路，其烦热，必更甚于未用水之前矣。弥更益者，犹言甚之极也。水寒之气，客于皮肤，则汗孔闭，故肉上起粒如粟也。意欲饮水不渴者，邪热虽甚，反为水寒所制也，先与文蛤散以解烦导水。若不差者，水寒与热相搏，下传太阳之府，与五苓散，内以消之，外以散之，乃表里两解之法也。”

《医宗金鉴》云：“结胸证身无大热，口不燥渴，则为无热实证，乃寒实也，与三物白散。”

由于冷水的刺激，而使肌肤收缩，汗腺闭塞，体温不能放散，愈是上升，也就是汪氏所说的阳邪无出路，所以弥更益烦。意欲得水，即由于烦热。不渴，说明里面是寒实证，而不是热实。柯韵伯主张用文蛤汤，即大青龙汤去桂枝加文蛤，临床上较合用。小陷胸汤不利于寒实，亦以原注小白散为优。

【语译】太阳表病，只有采用汗解，如果轻率地变更方法，用冷水来喷潠或灌浇，经过这样的冷刺激，皮肤收缩，肌肉粟栗，体温反而无从放散，更加上升，弄得病人烦热想喝水，却又不口渴，这就是变成了表热里寒证的缘故，可以酌量用“文蛤汤”。吃了如没有见大效，也可考虑用“五苓散”。只要是没有热证现象，而确可断为寒实结胸证时，更可以考虑用“三物小白散”。

【释方】文蛤散方。文蛤，《本草纲目》云：“能止烦渴，利小便，化痰软坚。”柯韵伯认为：文蛤一味为散，以沸汤和服方寸匕，服满五合，此等轻剂，恐难散湿热之重邪，弥更益烦者。《金匮要略》云：“渴欲得水而贪饮者，文蛤汤主之，兼治微风脉紧头痛”，审症用方，则移彼方而补入于此而可也，其方麻黄汤去桂枝，加文蛤、石膏、姜、枣，此亦大青龙之变局也。柯说与本证颇洽，可采用。

白散方。钱潢云：“寒实结于胸中，水寒伤肺，必有喘咳气逆，故以桔梗开之，贝母入肺解结，又以巴豆之辛热有毒，斩关夺门之将，以破胸中之坚结，盖非热不足以开其水寒，非峻不足以破其实结耳。”桔梗排脓，贝母除痰解结，都是治胸腔部疾病的要药，巴豆吐下的作用峻烈，所以能够消除寒实证。

刘渡舟《伤寒论诠解》

病在阳，应以汗解之，反以冷水潠之，若灌之，其热被劫，不得去，弥更益烦，肉上粟起，意欲饮水，反不渴者，服文蛤散；若不差者，与五苓散。寒实结胸，无热证者，与三物小陷胸汤，白散亦可服。

本条通过水结于表，与水结于里的结胸证相对比，寒实结胸与热实结胸相对比，以体现水结有表、里、寒、热不同的证型。

原文的“小陷胸汤”和“亦可服”；白散方下的方后注文“身热，皮粟不解”以次的文字，均属衍文，当删。本条重点介绍文蛤散和三物白散两个方证，下面分作两段解析，先讲文蛤散证：“病在阳”，即病在表，当用汗法解表，而“反以冷水潠之，若灌之”，潠，为以冷水喷淋；灌，为以冷水浇浴，皆是古代物理降温退热之法。然施于太阳表证，则为治不顺理。其结果是身热可能暂时稍退，但阳郁之热不能宣散，故“弥更益烦”。弥、更、益三字皆是“更加”之意。烦者，热也，即发热反比以前更重。由于阳热被冷水闭郁，皮毛腠理收敛，寒凝于外，热郁于内，故肌肤上起如粟粒状的“鸡皮疙瘩”。同时可有发热、无汗、身体酸痛等见证。因寒凝热闭，太阳的体表津液得不到宣通，则热与水结于太阳之表，因尚未入里，故虽口渴但又不愿喝水。治用文蛤散，既可清在表的阳郁之热，又能行皮下之水结。若服药后病不愈，而又见烦渴、小便不利等蓄水证，则当用五苓散解表以利水。

对于文蛤散，一部分注家认为即是原文所载之方，而柯韵伯等人则认为是《金匮要略》文蛤汤（即麻黄杏仁甘草石膏汤加文蛤、生姜、大枣）之误。鉴于本条属一证二方之法，犹如前述之先用小建中汤，后用小柴胡汤之例，因证有一轻一重，方亦有一大一小，故本证之治仍以一味文蛤散为宜。

文蛤即海蛤之有纹理者，其性咸寒，上能清肺化痰而治咳逆上气，下能利小便而治水气浮肿。本证为水热之邪闭郁体表，故用之既清在表之热，又行皮下之水。

下边再论寒实结胸的证治：“寒实”，是指水寒气冷所凝结的痰饮之邪的实证，这种寒性痰饮内结于心胸，心胸阳气受阻，则可出现硬满而痛，甚或见气喘咳逆等证，故谓之“寒实结胸”。因其无发热、烦渴、苔黄燥等热证，故与热实结胸证不同。但寒实结胸属于实证，所以脉沉紧有力，且有大便不通等一派实证的表现。治用三物白散散寒逐饮，除痰开结，以温下寒实之邪。

白散由桔梗、巴豆、贝母三药组成，因其药色白，故又称“三物白散”。巴豆辛热有毒，能攻逐寒性水饮痰湿之凝结，其力十分峻猛，故一定要经炮制后方可入药；贝母消痰开结；桔梗开提肺气，既可开肺散结祛痰，又可使药力作用于上。三药并用，可将寒饮痰水一举排出，故服本方后，可见或吐或下，或吐下交作的反应。因本方药性峻猛，故用白饮和服，既能和养胃气，又可稍制巴豆之毒性。本方属温下寒实之剂，故欲加强其泻下作用，可进热粥以助药力；如腹泻太甚，又可进冷粥以抑制其泻下作用，用粥也取其有保胃气作用。所用剂量“强人半钱”，应依赵本、医统本改为“半钱匕”为是。体质壮实者，今可服至1克左右，对体质弱者，则当酌减其量，以免泻下伤正。

倪海厦《伤寒论》

病在阳，应以汗解之，反以冷水潠之，若灌之，其热被劫，不得去，弥更益烦，肉上粟起，意欲饮水，反不渴者，服文蛤散；若不差者，与五苓散。寒实结胸，无热证者，与三物小陷胸汤，白散亦可服。

病在阳，就是病在表，阳就是表，应以汗解之，应该用发汗来解，反以冷水潠之，就是用水喷他，结果皮肤表面被束到了，汗发不出来，若灌之，还有一种状况是灌水下去，身很热灌水下去也会，其热被却不得去，热被固在表上面散不掉，弥更益烦，热要出去又出不去，热在里面就越来越烦，肉上粟起，皮肤上鸡皮疙瘩起得很多，水要发发不掉，意欲饮水，反不渴者，为什么？因为他本身热在胸阳、在肺里面，胃并没有热，胃有热的话一定会燥渴，他很热又不想喝水，就是胃里面没有热，热在肺上面，这种状况下服文蛤散，是单纯的水饮证，水排不掉，是经方里面最轻剂的排水利尿剂；水发不掉用利尿，若不差者，与五苓散，如果还没好，就用五苓散，五苓散就是把表水从小便走掉，所以五苓散是很好治疗水肿的方剂。

文蛤蛤散方

文蛤五两

右一味，为散，以沸汤和一钱匕服，汤用五合。

文蛤用五钱就好了，到菜场的时候买海水的文蛤，黄黄的上面有黑条纹的比较大的、打粉，平常小便不是很好的吃一吃没关系，打碎后磨成细末，一钱匕就是喝汤的汤匙一平匙、用滚水冲，汤用五合。为什么要喝这么多水？就是把水利出来。病重一点的文蛤散就不行了，所以文蛤散用得不多，大多用五苓散。

与文蛤类似的还有牡蛎和瓦楞子，因为咸能软坚，所以这两味药也是攻坚用的，像牡蛎可以用在甲状腺肿或是淋巴肿大；至于瓦楞子就是菜市场能看到的血蚶的外壳，形状表面象旧式瓦房屋顶的瓦垄，所以称为瓦楞子，因为形状也像乳房，所以用来攻乳房附近的肿块。

寒实结胸，无热证者，与三物小陷胸汤，白散亦可服。

实代表有物，有东西在里面，实分成寒热，热的症状很简单，病人会渴会烦燥，脉会数，舌苔会很黄：如果是寒也是有东西在里面，这时候不能开大小陷胸汤，因为陷胸汤是对热实结胸，陷胸汤。里面都是比较寒凉的药，如果寒实再用陷胸汤，寒会实得更紧，这时候要靠三物小白散；为什么叫三物小白散？就是说用的剂量很少，一点点而已。

巴豆在中药里面是很毒的药，有人吃巴豆吃得肝肠寸断，肠子都断掉了，所以要小心用，对证就没关系，一般来说，如果病人被西医处理过，就尽量不用巴豆，因为诊断上容易有盲点；桔梗用三分，张仲景前面的剂量用两，在这里用分，巴豆用一分或两颗就够了，巴豆像黑豆、豆豉大小，外面还有一层壳，吃的时候还要把壳拿掉，巴豆仁两片剥开，心要去掉，放在热锅上面，一烧就焦了就变成黑豆，很油，放在砵上一磨就变成巴豆霜，桔梗、贝母等量，中药里面的桔梗用在两个地方，一是排脓，一是去寒痰，所以桔梗甘草汤又名排脓汤，因为桔梗去痰的力量很强：贝母也是攻坚去痰降逆的药，贝母可以通利喉结，不管是甲状腺肿瘤、鼻咽癌、淋巴腺肿瘤、扁桃腺肿瘤，只要是喉咙这一段有硬块，只有两味药在用，就是桔梗和连翘，连翘又名连壳，桔梗、连翘等量，还有巴豆。

为什么叫寒实结胸？为什么用这么强的药？有一个人阳明热很渴，先喝很多冰的东西，吃完后肚子饿了，又吃了很多不消化的东西，就堵到了，堵到后，口还是渴，又喝水，水一喝就把肠里面的东西往下走，就堵到大肠里去了，然后中间空出来了，又饿了又吃，吃了又堵到了，结果从食道到大肠满满的都是食物，这就是寒实结胸，病人的症状是昏迷的，他呼吸很均匀很正常，气息很微弱，西医找不到原因，其实是吃撑到了，这时候要问他的亲人他昨晚吃了什么东西？确定是肠胃堵到了，再看舌头，舌苔是白的，因为肠胃都不蠕动了。因为食物太多了，蠕动的力量都没有了，这时候要靠三物小白散，这巴豆很热，巴豆一吃下去，从食道到大肠一路清出来，出来的东西还有排列顺序，如果临床上病人没办法吃下去的话，可以从鼻子喷进去。

经方里面最重的药是巴豆，张仲景只用在这几个地方（巴豆都是磨成粉在用的）：

（一）巴豆、桔梗等量同用，巴豆一颗或两颗，专门使毒化成脓，有的时候身体里面的结毒、硬块、痞块在身体里面很深的地方，发不出来，要让它化成脓排出来：例如肺中的脓疡属寒实者。

（二）巴豆和贝母同用，专门去喉咙、咽喉之堵塞，癌症到末期的时候，东西都没有办法吞下去，这通关利结的力量很强。

轻症用半夏苦酒汤、严重的用硝石，或用经方中的巴豆和贝母。但是如果是西医开刀或化疗过的病人，再肿起来的，用了就效果不好。

（三）巴豆、杏仁同用，叫走马汤，也是用在心胸的结毒，有的时候癌症到末期，梗在肺的地方，食道里面都长满癌，东西吞不下去了，巴豆和杏仁同用的时候是生用，后面介绍泻心汤的时候再说明生用的功能，把巴豆和杏仁磨碎，巴豆二粒和杏仁五六粒，杏仁可以多一点，用棉布包起来，用热水泡着，一拧汁就出来了，这汁就可以了，食道癌、胃癌到后期无法吞东西，巴豆杏仁一下去，堵到的癌细胞都可以被打开一条通道。

（四）巴豆和大黄、干姜并用，专门用在下腹结痛，目前用在大肠癌的就是这味方剂，大肠癌到后期都不大便，癌细胞长满了，西医可能做个人工肛门，巴豆下去可以打个洞，用这药要有必死的决心，这是很危险的时候用。

（五)巴豆和炮附子、吴茱萸同用，专门治心胸寒痛，胃里面冰凉的，病人的陈述说胃里面有冰块在里面，可是摸他的皮肤是烫的，检查胃的形状又很好，胃里面被寒气、白津液塞得满满的，没有办法吃东西，也不口渴，因为白津在里面。

（六）巴豆与芫花同用，能去大腹积水与痞块积聚。两颗巴豆与配上l/3钱芫花做成药丸。

用到巴豆，必须病人没有被西医处理过，而且病人家属相信中医；否则如果救不回来，病人家属忘了重病难治，会以为是病人是吃药死的。陷胸汤万不可服，以寒实结胸，为寒饮凝痰，结于胸中，如与黄连、半夏、栝蒌之三物苦寒剂，益使其坚凝不得化也。白散为巴豆，桔梗、贝母，药为三味而色白，所服极少，称之为三物小白散亦合。本条之脉证、舌证：脉当沉微或沉迟，舌当白滑。张仲景说过舌白滑病极难治，就是脏结。

巴豆十四个黄连七寸去皮用

右捣细，津唾成膏，填入脐中，以艾火灸其上，腹中有声，其病去矣。不拘壮数，病去为度。也就是将巴豆和黄连作成饼放在肚脐上面灸，也可以去掉，但是力量没有吞服的强。

白散方

桔梗三分巴豆一分，去皮心熬黑，研如脂贝母三分

右三味，为散，纳巴豆，更于臼中杵之，以白饮和服，强人半钱匕，羸者减之。病在膈上必吐，病在膈下必利。不利，进热粥一杯，利过不止，进冷粥一杯。身冷皮栗不解，欲引衣自覆者，若以水噀之洗之，益冷，热却不得出，当汗而不汗，则烦。假令汗出已，腹中痛，与芍药三两，如上法。

白饮就是米汤，强人半钱匕，就是半个汤匙，三味药加起来半汤匙，差不多三比一比三，桔梗三、巴豆一、贝母三，羸者减之，瘦的人还要减半。病在膈上必吐，病在膈下必利。如果不利，再吃热稀饭就好了，不要再吃药，如果利不止，吃冷稀饭就好了，或者是黄连也可以、冷豆浆也可以。如果病人感觉身冷鸡皮疙瘩，这时候不要用水去喷他，休息就好了。如果病人吃了巴豆后肚子痛，重用芍药三两，这时候不要用三钱，用三两，单味的芍药去熬汤吃，就能把巴豆的毒解掉。

【类聚方广义】本条曰：此方不仅治肺痈，就是肺里面化脓疡，且治痈疽，看不到的脓肿、肿块、硬块，胃酸；胃里面化脓长瘤，及胸膈中有顽痰，胸背牵痛者。又咳家胶痰缠扰，咽喉不利，气息有臭者，皆有效。就是结得很盛的时候可以用，但是要确定是寒实，才可以用。卒中风，马脾风，痰潮息迫，牙关紧闭，药汁不入者，取少许吹鼻中，则吐痰涎而咽喉立适。突然中风的时候，痰上来很多，西医在天突的地方开一个洞，牙关紧闭药都进不去，所以药要用喷的，痰从嘴巴、鼻子出来，一下去人就醒过来了，所以三物小白散在用的时候，如果病在胸膈以上一定是吐出来的，如果病在胸膈以下一定是下利的，就是胃以上、食道里面的一定会吐出来，已经下去的全都会排出来。