伤寒论各家注解---137

太阳病，重发汗而复下之，不大便五六日，舌上燥而渴，日晡所小有潮热，从心下至少腹硬满而痛不可近者，大陷胸汤主之。

成无己《注解伤寒论》

太阳病，重发汗而复下之，不大便五六日，舌上燥而渴，日晡所小有潮热，从心下至少腹硬满而痛不可近者，大陷胸汤主之。

重发汗而复下之，则内外重亡津液，而邪热内结，致不大便五六日，舌上燥而渴也。日晡所发潮热者，属胃，此日晡小有潮热，非但在胃，从心下至少腹硬满而痛不可近者，是一腹之中，上下邪气俱甚也。与大陷胸汤，以下其邪。

方有执《伤寒论条辨》

太阳病，重发汗而复下之，不大便五六日，舌上燥而渴，日晡所小有潮热，从心下至少腹硬满而痛不可近者，大陷胸汤主之。

此明结胸有阳明内实疑似之辨。晡日加申时也。小有，言微觉有也。盖不大便燥渴，日晡潮热，从心下至少腹硬满而痛，皆似阳明内实而涉疑，且变因又同，惟小有潮热，似阳明之甚，可以辨差分。苟非义精见切，鲜有不致误者。所以阳明必以胃家实为正，而凡有一毫太阳证在，皆不得入阳明例者，亦以此也。《诗》云∶战战兢兢，如临深渊，如履薄冰。司命君子，临此任而无此心者，难以与言仁也。

喻嘉言《尚论篇》

太阳病，重发汗而复下之，不大便五六日，舌上燥而渴，日晡所小有潮热，从心下至少腹硬满而痛不可近者，大陷胸汤主之。

不大便，燥渴，日晡潮热，少腹硬满，证与阳明颇同。但小有潮热，则不似阳明大热；从心上至少腹，手不可近，则阳明又不似此大痛，因是辨其为太阳结胸兼阳明内实也。缘误汗复误下，重伤津液。不大便而燥渴、潮热，虽太阳阳明，亦属下证。但太阳痰饮内结，必用陷胸汤，由胸胁以及胃肠，荡涤始无余。若但下肠胃结热，反遗胸上痰饮，则非法矣。其析义之精为何如哉?

张志聪《伤寒论集注》

太阳病，重发汗而复下之，不大便五六日，舌上燥而渴，日晡所小有潮热，从心下至少腹硬满而痛不可近者，大陷胸汤主之。

此节言津液内竭而为太阳燥结之证也，上文以气结而致“水结，此因津液竭而致气结，以征水随气行、气随水转之义。太阳病，重发汗，而复下之，过亡其津液矣。不大便五六日，燥结在下也。舌上燥而渴，燥结在上也。”阳明之上，燥气主之”，日晡所小有潮热，微见阳明之气化也。从心下至少腹硬满而痛，下之而邪结于内也。硬痛而手不可近，乃太阳表气之不和。夫太阳之气主通体之皮毛，非阳明承气之燥结，故主大陷胸汤，以行硬满而达太阳之气，则液随气转矣。张氏曰∶”全在’痛不可近’四字，以证太阳结胸。”

张锡驹《伤寒论直解》

太阳病，重发汗而复下之，不大便五六日，舌上燥而渴，日晡所小有潮热，从心下至少腹硬满而痛不可近者，大陷胸汤主之。

【注】此言汗下亡其津液，而成燥结胸之症也。太阳病，重发汗而复下之，则津液亡矣。津液亡于下，故不大便五六日；津液亡于上，故舌上燥而渴；阳明之上，燥气治之，日晡所小有潮热者，微动阳明燥金之气也；太阳之气，不能从胸以外出，故从心下至少腹硬满而痛不可近也。痛不可近，非阳明承气之症，乃结胸大陷胸汤之症也。

《经》云：二阳为维，谓阳明统维于胸腹之前也，夫太阳由胸膈而出入，是胸膈为太阳出入之门路，心下至少腹又阳明之所纲维，两经交相贯通，故病太阳而兼有阳明潮热之症也。

尤在泾《伤寒贯珠集》

太阳病，重发汗而复下之，不大便五六日，舌上燥而渴，日晡所小有潮热，从心下至少腹硬满而痛不可近者，大陷胸汤主之。

汗下之后，津液重伤，邪气内结，不大便五六日，舌上燥而渴，日晡所小有潮热，皆阳明胃热之征也。从心下至少腹硬满而痛不可近，则不特征诸兆，亦且显诸形矣。乃不用大承气而用大陷胸者，亦以水食互结，且虽至少腹，而未离心下故也。不然，下证悉具，下药已行，何以不臣枳、朴而臣甘遂哉?

柯琴《伤寒来苏集》

太阳病，重发汗而复下之，不大便五六日，舌上燥而渴，日晡所小有潮热，从心下至少腹硬满而痛不可近者，大陷胸汤主之。

此妄汗妄下，将转属阳明而尚未离乎太阳也。不大便五六日，舌上燥渴，日晡潮热，是阳明病矣。然心下者，太阳之位，小腹者，膀胱之室也。从心下至小腹硬满而痛不可近，是下后热入水结所致，而非胃家实，故不得名为阳明病也。若复用承气下之，水结不散，其变不可胜数矣。

吴谦《医宗金鉴》

太阳病，重发汗而复下之，不大便五六日，舌上燥而渴，日晡所小有潮热，从心下至少腹硬满而痛不可近者，大陷胸汤主之。

【注】此承上条互发其义，以详其证治也。太阳病，重发汗而复下之，津液伤矣。不大便五六日，胃腑燥矣。舌上燥渴，胃中干也。日晡潮热，胃热盛也。从心下至少腹，硬满而痛不可近者，谓胸腹之中上、下俱硬满结实大痛，手不可近，故以大陷胸汤主之无疑也。

【集注】《内台方议》曰：“日晡所”作“日晡所发”。

方有执曰：此明结胸有阳明内实疑似之辨。晡，日加申时也。小有，微觉有也。盖不大便，燥渴，日晡潮热，从心下至少腹硬满而痛，皆似阳明内热。惟小有潮热，不似阳明大热之甚。所以阳明必以胃家实为主，而凡有一毫太阳证在，皆不得入阳明例者，亦以此也。

程知曰：太阳结胸兼阳明内实，故用大陷胸汤，由胸胁以及肠胃，皆可荡涤无余。若但下肠胃结热，而遗胸上痰饮，则非法矣。

吴人驹曰：一腹之中，上、下邪气皆盛，证之全实者，其脉常沉伏，不可生疑畏，惟下之，而脉自渐出也。

陈修园《伤寒论浅注》

太阳病，重发汗而复下之，不大便五六日，舌上燥而渴，日晡所小有潮热，从心下至少腹硬满而痛不可近者，大陷胸汤主之。

【注】太阳病，重发汗而复下之，亡其津液，津液亡于下，故不大便。自不大便起，计有五六日，又值阳明主气之期，津液亡于上，故舌上燥而渴，阳明旺于申酉，日晡所小有潮热，是兼见阳明之燥证。然从心下至少腹硬满而痛不可近者，则知阳明又不如此危恶，承气汤恐不能四面周到，以大限胸汤主之。

此一节，言汗下亡其津液而成燥结胸之证也。

张钱塘云：《内经》谓二阳为维，谓阳明统维于胸腹之前也。

夫太阳由胸膈而出入，是胸膈为太阳出入之门户。心下至少腹，又阳明之所纲维，两经交相贯通，故病太阳病有阳明潮热之证也。

陈伯坛《读过伤寒论》

太阳病，重发汗而复下之，不大便五六日，舌上燥而渴，日晡所小有潮热，从心下至少腹硬满而痛不可近者，大陷胸汤主之。

上文有结胸证才行陷胸耳，本条无”结胸”二字，何以亦主陷胸耶?不知不结之结，惑人尤甚也。如太阳发于阴病，固当发汗，无如其不以轻手发汗，而以重手发汗。汗出无裨于太阳，且不利于阳明，谷气不足以供也。乃复蹈误下覆辙，既陷太阳于心下，更倾覆阳明于心下之下，从心下落于少腹之旁，与夕阳西下无以异。观其不大便五六日，化物不传，则中土不治，阳明非大居正可知。盖汗下倒乱阳明之标本，其本燥仅薄于舌上，直接胸中之热，故燥而渴；其标阳仅王于日晡所，间接胸中之热，故小有潮热。看似阳明病证之小，孰意其太阳病证之大乎?看似阳明病当然不结胸，孰意其太阳病则为结胸乎?诚以阳明篇内有心下硬无结胸，即心中懊恼，亦明言不结胸也。若借阳明证镜出太阳病，其结状更莫可端倪矣。不书结胸者，欲人对于不结胸证共信其结胸，自能对于结胸证不疑其不结胸也。缘结胸非毕露其真形，大都从下互勘而始见，乃曰从心下至少腹硬满而痛，显属太阳阳明相连之苦状。足阳明支脉起于胃口，下循腹里至气街，气街硬则少腹满，硬痛满亦痛，遂觉从心下一路至少腹，浑是硬而痛，满而痛。勿谓与大陷胸汤证无涉也，当以柴胡证为张本，痛下必邪高使之然。言痛不言呕，必邪结使之然。认定心下有形之硬，对观胸中无形之结，结处胜故实而不痛，硬处负故满而且痛耳，况下后尤有客气加之厉乎?不可近又何以故?此殆阳明恶人之状态，且两阳相依是并于阳，近之非阳明所乐受，与按之痛情异而病同。并未说明其近之则痛剧也，其结状究何若?燥甚则裂，破碎其邪，燥结庸或碎而不团，热结当是团而不碎，要其压抑阳气则一也。大陷胸汤主之，提升阳明固效大，拯救太阳尤效大，至此始尽陷胸之长。名为陷也，大而和者也。

曹颖甫《伤寒发微》

太阳病，重发汗而复下之，不大便五六日，舌上燥而渴，日晡所小有潮热，从心下至少腹硬满而痛不可近者，大陷胸汤主之。

太阳之病，重发汗而复下之，津液屡伤，则阳明之腑气将燥，故不大便五六日。舌上燥而渴，日晡所有潮热，此皆大承气汤证。惟心下到少腹硬满而痛，手不可触者，可决为水气痰涎凝冱不解，而非承气汤所能奏效。特于大黄、芒硝外，加甘遂以攻之。如是则不特去阳明之燥，并水气痰涎一时劖削，此亦双解之法也。

恽铁樵《伤寒论辑义按》

太阳病，重发汗而复下之，不大便五六日，舌上燥而渴，日晡所小有潮热，从心下至少腹硬满而痛不可近者，大陷胸汤主之。

所，《玉函》 无；《千金翼》作“如”；《千金》作“日晡有小潮热，心胸大烦，从心下”云云，盖原于《小品》文；《内台方议》“所”后补“发”字；《总病》“所”作“则”。

喻嘉言云：不大便，燥渴，日晡潮热，少腹硬满，证与阳明颇同，但小有潮热，则不似阳明大热，从心下至少腹手不可近，则阳明又不似此大痛，因是辨其为太阳结胸兼阳明内实也。缘误汗复误下，重伤津液。不大便而燥渴潮热，虽太阳阳明，亦属下证。但痰饮内结，必用陷胸汤，由胸胁以及胃肠，荡涤始无余。若但下肠胃结热，反遗胸上痰饮，则非法矣。

钱璜云：日晡，未申之时也。所者，即书云“多历年所”之“所”也。邪从太阳误入阳明，故从心上至少腹，无少空隙，皆硬满而痛，至手不可近也。

丹波元简云：《证治准绳》：朱震亨云：汗下之后，表里俱虚矣。不大便五六日，可见津液之耗。今虽有硬痛，而可以迅攻之乎？调胃承气缓取之乎？此乃与前用栀子豉汤之见同矣。皆坐不熟经旨故也。

又云：舌上燥干而渴，与脏结之舌上滑白，大分别处。

铁樵按：《伤寒论》至《太阳下篇》，各家注释，几乎无一而可。今之医家所赖者，即是各注。注既无一不模糊，斯医者亦无一不模糊，而伤寒论乃仅存半部矣！结胸一证，余反复推敲，亘七八年，迄不能得其要领。盖其所言之病状，与其所处之方药，证之实验，轻重不侔，不可据以为法。试推论之如下：太阳病，表邪未解而下之，按之痛者，结胸也。所按之处，既云结胸，自是胸脘，不烦解释。夫云“按之痛”，可知不按并不痛。既不痛，则不按时有何症状乎？百四二节云：膈内剧痛，胃中空虚，客气动膈，短气躁烦，心中懊憹，阳气内陷，心下因硬是也。所谓阳气内陷，即百三八节“病发于阳而反下之，热入因作结胸”之文。曰热入因作结胸，未结胸时，热在表也。热在表，所谓太阳病，胸中本不病，故云胃中空虚。客气者，外热也。客气动膈，谓客热自外而入。凡文字两句相连，有填入一句，以明其所欲言之意义者，所欲言句为主句，填入一句为宾句。宾句专为显明主句而设，别无何种关系，此例不胜枚举。“胃中空虚，客气动膈”二句，既是此种。因胃中空虚，故客气动膈。明病本在表，因误下之，故遂自外入内也，故“胃中空虚”句，无须凿解。然则短气躁烦，心中懊憹，阳气内陷，心下因硬，所谓结胸证也。百三六节之“寸脉浮关脉沉”，百四二节之“动数变迟”，百四三节之“脉沉而紧者，结胸之脉也”，百四一节“结胸证悉俱”，自是指上列各证。乃继之曰“躁烦者亦死”，则殊可疑。因结胸症，本有“短气躁烦”句，乃百四二节不言死，百四一节独言死，何也？结胸之脉，推究其理，有可得而言者，关上所以候胸中，寸口所以候上膈，浮以候外，沉以候里。太阳病误下，脏气为药所伤，则病之重心反在内而不在外，营卫之行乱，而胸中乃窒痛，而为结胸。若问脏气何以受伤，则因药与病不相当之故。病中所以能受悍药者，为有病当之。今病在躯体之外层，而药攻躯体之里面，故云误下。里面无病，故云胃中空虚。诛伐无罪，体温血液均奔集里面，以事救济，此所以结也。病在外，浮脉应之；病在里，沉脉应之。重心在头与咽喉、上膈，寸脉应之；重心在腹部、小腹、腰膝胫踝，尺脉应之；重心在胸中，关脉应之。此所以关脉沉，其寸脉浮者。太阳病误下，虽变为结胸症，乃是太阳病之外，加一结胸症。其本有之太阳病，初不因误下而罢，所以浮也。寸口所以独浮者，亦非寸脉应太阳之谓。盖太阳病，寸关尺三部皆浮，因结胸之势暴，关脉猝然见沉，寸脉不随之俱沉而已。故“寸脉浮，关脉沉”两句，所重者只在“关脉沉”一句。不及于尺脉者，即因主要在关脉之故。然则结胸之为病，与小孩热病之误服回春丹等药者相等，断非大陷胸汤丸所可疗治。参观《药盦医案》第三则。鄙人尝谓发热而手足微寒，是体温奔集里层之故，经文之客气动膈，实即此意。百三九节云“结胸者，项亦强，如柔痓状，下之则和”，非谓项强当下，谓如柔痓状当下也。结胸而状如柔痓，实因胃中热实，胃神经起变化，影响运动神经而显抽搐症状，如是者，固当下。观“如柔痓状当下”，则不如柔痓状，岂得妄下？况甘遂力量猛于大黄十倍，吾尝以治水肿之脉实者，每用一分，便得快利。水肿为大病，重于结胸亦不啻十倍，又况结胸之为病，本从误下来，更从而再下之乎？鄙人因其理不可通，迄未敢一用。观各注家之说，皆不过望文生义，初非经验有得之言，欲后之人盲从之，亦太难矣。故吾敢正告吾同学，宁缺此数页《伤寒论》，不得以人命供吾等试验也。如欲试验，未尝不可，须先自服，此亦欲度众生，须先自入地狱之义。吾尝因病而服甘遂，致须发尽白。又尝无病而服少许葶苈、犀角、羚羊各一次，致胸中如被石压，历久而后得瘥。故吾视葶苈、犀角、羚羊，皆敬而远之，此可供读者一粲者也。

又结胸、脏结、痞三项病，其证状、病理，经文不甚分明，注家解释，言人人殊。今人无所适从，恐无益而有害。今吾以意释之，虽不必便为定论，要亦研究之所许也。

结胸为热实，经文已明白言之，且是可下之证。是必表热内攻，膈中正气与病相抗，更挟食积，因而实硬剧痛。所谓胃中空虚者，谓胃中本无病，非谓胃中无食物。盖客热未入，胃气安其故。常只问太阳之病不病，不问胃中之虚与实。且常人肠实胃虚，胃实肠虚，肠胃更迭为虚实，断无肠胃同时并虚之理。故病而结，不于肠即于胃，不但结胸如此，即病之传阳明者，亦是此理。惟其夹食，所以可下，此无可疑。所可疑者，在甘遂、葶苈之太峻耳。结胸之外，又有脏结之名。脏结之界说如何？仅百三六、三七两条，尤为不易捉摸。盖仅仅据此两条，不足识脏结证也。脏结之脉异于结胸者，为小、细、沉、紧。而百四十条云“结胸症，脉浮大者不可下”，是结胸之可下者，脉固细小。百六十条云“脉浮而紧而复下之，紧反入里，则作痞”，是痞脉亦沉紧。然则何者为脏结乎？注家之所以模糊影响，即因此故。愚按，脏结与结胸对待言之，结胸既是胃中空虚，因误下热入而结，是为腑病，则脏结是脏病。准《内经》之定义，所谓脏即阴证之谓，腑即阳证之谓。惟其结胸是阳证，所以可下；惟其脏结是阴证，所以不可下。然则脏结者，即后文之“少阴自利，而胸脘拒痛，如结胸状者”，是其症也。自来医案中，罕见脏结之证，则因脏结之界说未明，即遇此症，亦以少阴法治之，不名为脏结欤。至于胸痞，则较脏结为轻。病发于阳，而反下之，热入因作结胸；病发于阴，而反下之，因作痞。发于阳而误下，表热入里，与胃中之本有食物相结，是其病纯由外铄。发阴而误下之痞，并非热入，乃脏气格拒之故。所以格拒，因药力暴，胸中清旷之地，无端受攻，体工起而救济，失其故常，遂致痞满不适。是痞之为病，非风寒、食积，乃药误与本身气血互相格拒而成也。故结胸曰热入，痞不曰热入。

吴又可对于下症，有温邪到胃未到胃之辨。所谓到胃者，谓拒按、矢气、舌黄。其舌未黄者，谓之未到胃，不可攻下，而用槟榔、枳实、柴胡。《伤寒论》所谓阳明腑证，即是已化燥者，所谓阳明经证，即是已化热未化燥者。准此，则结胸症，必是已化燥而舌黄之证。故脏结症有“舌上苔滑，不可攻”之文。“痞”字似非专名，不过一种见证，其病仍在阳分，与脏结迥然不同，不过其舌苔必不黄。有断然者，故胸痞症，不言可下。前人以开关利膈散治格食，其实格食之病，多半由于胃燥，有当用石斛者。开关利膈散，纯燥药，殊不宜。若施之于无热恶寒，下之太早之胸痞，则甚适当。即用吴又可达原饮，亦必能取效也。

凡吾以上所言，皆本诸经验与病理。所谓病理，亦即散见于《伤寒论》各节中者，非鄙人所杜撰。故吾所言者，字字可以施诸实用。各注望文生义，牵强附会，泰半

不可从也。大陷胸与十枣两条，皆极可疑，必不得已而用之，宁舍汤用丸，每服少许，以知为度，则孙思邈用毒药之方法也。他日论《千金方》，当申说其理。本篇因怀疑处颇多，故综合论之，不复逐节为说。

冉雪峰《冉注伤寒论》

太阳病，重发汗而复下之，不大便五六日，舌上燥而渴，日晡所小有潮热，从心下至少腹硬满而痛不可近者，大陷胸汤主之。

喻嘉言曰∶不大便，燥渴，日晡潮热，少腹硬渴，证与阳明颇同。但小有潮热，则不似阳明大热。从心下至少腹，手不可近，则阳明又不似此大痛，因是辨其为太阳结胸，兼阳明内实也。缘误汗复误下，重伤津液。不大便。而燥渴潮热，虽太阳阳明，亦属下证，但痰饮内结，必用陷胸汤，由胸胁以及胃肠，荡涤始无余。若但下肠胃结热，反遗胸上痰饮，则非法矣。

程郊倩曰∶重发汗而复下，内外两亡其津液矣，以致邪热内结。不大便五六日，胃府已实可知。舌上燥而渴，胃液已竭可知。日晡所小有潮热，胃热盛而薰蒸可知；此皆兼乎阳明内实之证。然须辨其硬痛处之部位，如从心下连至少腹，硬满而痛 不 可近者，此由正液已伤，邪液反聚，聚则留于心上。缘心上乃三阳所主，故热入只结住痰与饮而成搏击。阳明被格。气不得上下行，故燥结之气，亦复翕然从之。其实与肠胃结热为实秽者不同，故仍从太阳下例，大陷胸汤主之。

唐容川曰∶从心下至少腹，硬满而痛，是指胸膈连中”下焦之膜中，皆有结热，又兼日晡潮热。不大便，则大腹中亦有结热也。凡言潮热，皆应大肠燥金申酉旺时而热。大肠与下焦膜纲相连，大肠既有燥热，硬满又抵少腹，则在下焦膜纲之中，与大肠热 气相合矣。仍用大陷胸汤，使膜中肠中之结，并除乃愈。上之结胸，而心中懊恼者，是邪从上焦膈膜，而上合心包。此节结胸，而日晡潮热者，是邪从下焦膜油，而大合大肠。读者互勘，可得三焦与脏腑相连之理。

丹波元简白；按证治准绳朱震亨云∶汗下之后，表里俱虚矣。不大便五六日，可见津液之耗。今虽有硬痛，而可以迅攻之乎。抑调胃承气，缓取之乎。此乃与前用栀子豉汤之见同矣。皆坐不熟经而已。

冉雪峰曰：按此条总结陷胸正面病理证象方治，穷委溯源，推类尽致。因陷胸为重证，陷胸汤为重药，不得不周密昭示。结胸者，邪陷于胸而结。膈上为胸，心下已抵膈际。胸属上焦；膈下胁下属中焦；胃是中焦重要脏器；脐以下为少腹，属下焦；为膀胱血 室所在。三焦上中下一气相连，共为一腑，内连脏腑，外通皮毛，腠理毫毛其应，故病邪可由上而牵及下，病邪亦可由内而出之外。究之结胸是结在胸中。各注多就胁下膈下和胃言，甚谓不连胃，不成为大结胸，殊太矫强。不知生理气化，可以相连，病理部位，不容相混，本条从心下至少腹，上中下无不陷结，硬满而痛，不可近。陷溺之深，闭结之紧，均写到十二分，而不明标结胸二字，煞寓深意。不大便。燥渴，潮热，本阳明证象。乃日从心下至少腹，言上言下，独不言中，亦寓深意。盖证非阳明，亦非祇结在胸中一部分，诚恐来世，以此为口实，生出误解，不得不如此着笔。由此观之，以上扯中，混中为上者，讵非对经旨丝毫不曾理解。结胸证全是在三焦推阐，温病究三焦，未尝不讲六经。伤寒讲六经，未始不究三焦。本条从心下至少腹，硬满而痛，不可近，不是空空如，是筑筑然。失其上焦如雾，中焦如沤，下焦如渎。气化的正常，不仅心腹胃肠气结，而且心腹胃肠热结水结。不是无形无质，弥漫三焦，而是有形有质，陷结三焦。非雷霆走精锐，甘遂，葶苈、大黄、芒硝，猛勇疾驰，水热并下，化机或几乎熄。名日陷胸，实救胸陷。莽壮不可，游移不得，此即禁法禁方所在。神而明之，存乎其人。

胡希恕《胡希恕伤寒论讲座》

太阳病，重发汗而复下之，不大便五六日，舌上燥而渴，日晡所小有潮热，从心下至少腹硬满而痛不可近者，大陷胸汤主之。

本来是病在表，发汗也不能重发汗，“重发汗”也是发错了，比方说，是桂枝汤证用了麻黄汤或者用大青龙汤这都错了。“重发汗”，重发汗病常常不解，所以太阳病应该微微似汗出才能好，假设大汗流漓，病必不解。病不解，若是桂枝汤证则用桂枝汤而不能用泻药，“而复下之”，这也说明是个错误，治疗上一再有问题。

那么由于津液亡失，尤其复下，表没解而复下，病必陷于里。亡失津液，胃中的水分也被夺，所以“不大便五六日”。胃中的水分被夺，大便就要干，五六天不大便。“舌上燥而渴”，津液虚了，所以舌上燥而且渴。不大便五六天，舌上燥而渴，这说明是陷入阳明病了。而阳明病应该发烧，本条仅仅“日晡所小有潮热”，稍稍有一点（发烧），什么道理呢？（道理就在）上面这个结胸证，水结在胸胁，外面不会大热、大发潮热的。

“从心下至少腹硬满而痛不可近者”，实是相当实了，从心下到小腹统统硬满不可触近，你的手稍稍接近，他就疼得不得了。这样的实，一定是要大发潮热的，但唯独在结胸证不（大发潮热），小有潮热而已，所以这也肯定是结胸证，“大陷胸汤主之”。这个是一等的重症，结的面儿太大了，从心下到少腹全硬满而痛不可近，疼得也剧烈，结的面儿也相当大。

那么到这个地方，大结胸证差不多从各方面都略略说明了。

任应秋《伤寒论语译》

太阳病，重发汗而复下之，不大便五六日，舌上燥而渴，日晡所小有潮热，从心下至少腹硬满而痛不可近者，大陷胸汤主之。

【校勘】《玉函经》：无“所”字。《千金翼方》：“所”作“如”。《千金要方》：“日晡所小有潮热”句，作“日晡有小潮热，心胸大烦”。

【串解】喻嘉言云：“不大便，燥渴，日晡潮热，少腹硬满，证与阳明颇同，但小有潮热，则不似阳明大热，从心上至少腹手不可近，则阳明又不似此大痛，因是辨其为太阳结胸兼阳明内实也。缘误汗复误下，重伤津液，不大便而燥渴潮热，虽太阳阳明亦属下证，但太阳痰饮内结，必用陷胸汤由胸胁以及肠胃，荡涤始无余，若但下肠胃结热，反遗胸上痰饮，则非法矣。”

这是结胸兼胃实证，喻氏所谓的痰饮，也就是胸膜炎症的多量渗出物，因此这仍是湿性胸膜炎症。

【语译】太阳病既经过大量发汗，又用过泻下剂，但仍然是大便秘结，舌苔干燥，口渴，每到傍晚的时候，体温便一度上升，按摩他的胃部和小腹部，却胀满坚硬，疼痛拒按，便证明了肠道里有宿便，仍用大陷胸汤通便排水。

刘渡舟《伤寒论诠解》

太阳病，重发汗而复下之，不大便五六日，舌上燥而渴，日晡所小有潮热，从心下至少腹硬满而痛不可近者，大陷胸汤主之。

【解析】本条论述热实结胸兼阳明胃家实的证治。

太阳病重发汗，伤其津液，而复下之，邪热内陷入里。津伤胃燥，故五六日不大便，舌上燥而渴，又见日晡所小有潮热，此乃阳明胃家实之证。至于“从心下至少腹，鞕满而痛，不可近”之证，一方面是言其病变范围广；另一方面是言其既有胀满疼痛的自觉症状，又有按之石硬的他觉见证；不可近者，谓其腹痛为甚，拒绝旁人近前触按，很类似现今所谓弥漫性腹膜炎的腹膜刺激征。这显系误下邪陷，邪热入里与胸腹间的痰水凝结而形成的大结胸证。因此本证属热实结胸兼阳明腑实。结胸与腑实孰轻孰重，孰急孰缓？当从证候分析：其腹痛范围从心下至少腹，较之阳明腑实的绕脐痛为广；其腹痛性质硬满而痛不可近，较之阳明痞满而痛的病情更重。再者，其热型是“小有潮热”，犹不及阳明的壮盛之势。由此可见，本证结胸重而急，腑实轻而缓。

《经方实验录》作者曹家达对仲景学说深有研究。是书载一案：某大结胸患者，自以为阳明证，服用大承气汤，药后大便泻下，胸腹稍畅。但次日证情如故，仍觉脘腹硬痛，又以为药不胜病，复进承气数剂，元气顿伤，反无效应。后经仔细一辨，证属结胸而兼阳明，改用大陷胸汤而愈。因承气汤仅能泻下阳明之燥热，而并无驱逐水邪之能，若用于大结胸兼阳明腑实证，虽肠胃之燥热可下，但胸腹间水热之邪难除，故非其治也。而用大陷胸汤既可攻水热之结，又兼下阳明之燥，一举两得，施于本证，最为的当，更何况本证结胸证重而腑实证轻，因此大陷胸汤更是在所必用。

以上数条，都是论述大结胸的证治。所谓大结胸，是与下文的小结胸证相对而言的。临床辨大结胸，当抓住以下几个特征：一是其脉沉紧有力；二是其病证有硬满疼痛按之石硬之感，且病变范围可由胸至腹而比较广泛，程度严重，亦多兼有大便闭结。同时由于病位的不同，大结胸证又有病势偏于上、偏于中、偏于下的区别。如第139条的大陷胸丸证，“结胸者，项亦强”，是邪结在上之高位；第143条的结胸三证，“心下痛，按之石鞕”，是邪结于中；本条结胸证兼阳明，“从心下至少腹，鞕满而痛，不可近”，病变之广已下及少腹。

昔日曾治一李姓女孩，15岁，患高热，周身不适与头痛等证，五六日后，突然发生胸腹疼痛，下午发烧更甚。经某医院诊断为急性腹膜炎，并令其住院治疗。其父因经济关系，乃转请中医诊治。诊其脉紧而搏，舌苔黄厚，大便从发病至今未解，小便红赤涩少，不欲饮食，时有谵语，皮肤亢热，腹肌板硬拒按。此外感邪热内陷，同水饮相搏，为大结胸证，脉证皆符，当急下之。乃疏大黄、芒硝各6克，冬瓜子、薏米各15克，甘遂末1克（另包）。先煎大黄等药，汤成，内入芒硝火上烊化，再下甘遂末和匀，分二次服。药后约一时许，即泻下，但不甚快，又将第二服分其半与之。服后不久，大便畅行，水与大便齐下，约半痰盂，患儿脘腹疼痛顿减，随之腹肌变软，热渐退，胃纳亦开，乃令糜粥自养而愈。

倪海厦《伤寒论》

太阳病，重发汗而复下之，不大便五六日，舌上燥而渴，日晡所小有潮热，从心下至少腹硬满而痛不可近者，大陷胸汤主之。

重发汗、而复下之，就是用很强烈的发表药，津就伤到了，然后又攻下，好狠；平常如果是太阳病，如果经过发汗了以后，再攻下，一般是不会造成结胸的，结胸是没有发汗而攻下才会造成结胸的，重发汗攻下为什么会造成结胸?照理说发汗以后会攻下，一定是看到大肠里面堵到了，有燥屎了才会去攻它，不大便五六日，舌上燥而渴，如果五六天快一个星期不大便，舌上又渴又燥，这就是大承气汤证，日晡所小有潮热，到了黄昏的时候有点热，从心下至少腹鞕满而痛不可近者，大承气汤证一定是在两个天枢的地方有压痛点，心下就是从胃的地方到少腹这一条中间硬邦邦的堵到了，就是结胸，所以结胸和大承气不一样、大承气是大便堵到了，结胸是痰和热和水梗在这个地方，所以大陷胸汤是去痰去水去热的药混在一起用的。这一条是在分辨大承气汤和大陷胸汤，大陷胸汤一定是在中间，大承气汤一定是在两边，所以大陷胸汤也有五六日不大便的。

大黄芒硝、厚朴、枳实就是大承气，如果把厚朴、枳实拿掉换甘遂，就变成大陷胸汤，一个是去痰水结在胸膈间，一个是去大便。方书说：喜按为虚，拒按为实；此为实热，不管是大陷胸或是大承气都是拒按，结胸的时候，不按他，他都很痛了，按他才痛，那是小结胸。大承气也是一样，不按都痛，按他更痛，例：倪爷爷吃减肥药，拉肚子造成疝气复发，按着很舒服，还可以把它塞回去，所以是虚证，里面没有东西只有气在里面，开厚朴生姜半夏人参甘草汤，放几个屁就收回去了。