伤寒论各家注解---136

伤寒十余日，热结在里，复往来寒热者，与大柴胡汤；但结胸，无大热者，此为水结在胸胁也，但头微汗出者，大陷胸汤主之。

成无己《注解伤寒论》

伤寒十余日，热结在里，复往来寒热者，与大柴胡汤；但结胸，无大热者，此为水结在胸胁也，但头微汗出者，大陷胸汤主之。

伤寒十余日，热结在里，是可下之证。复往来寒热，为正邪分争，未全敛结，与大柴胡汤下之。但结胸无大热者，非热结也，是水饮结于胸胁，谓之水结胸。周身汗出者，是水饮，外散则愈。若但头微汗出，余处无汗，是水饮不得外泄，停蓄而不行也，与大陷胸汤，以逐其水。

方有执《伤寒论条辨》

伤寒十余日，热结在里，复往来寒热者，与大柴胡汤；但结胸，无大热者，此为水结在胸胁也，但头微汗出者，大陷胸汤主之。

水，即饮也，以不实硬，故曰水结。胸胁亦里也，以热就结不高，故曰在里。此条两节，上节以往来寒热，故用大柴胡汤；下节以水结无大热，故用大陷胸汤。然热结与水结，胸胁与里，皆互词，大同小异，皆下法也。

喻嘉言《尚论篇》

伤寒十余日，热结在里，复往来寒热者，与大柴胡汤；但结胸，无大热者，此为水结在胸胁也，但头微汗出者，大陷胸汤主之。

治结胸之证，取用陷胸之法者，以外邪挟内饮抟结胸间，未全入于里也。若十余日，热结在里，则是无形之邪热蕴结，必不定在胸上。加以往来寒热，仍兼半表，当用大柴胡汤，以两解表里之热邪，于陷胸之义无取矣。无大热，与上文热实互意，内陷之邪但结胸间，而表里之热反不炽盛，是为水饮结在胸胁。其人头有微汗，乃邪结在高，而阳气不能下达之明征。此则主用大陷胸汤，允为的对也。仲景辨证明彻若此，后人反谓结胸之外，复有水结胸一证，又谓下文支结，乃支饮结聚，亦另是一证，可笑极矣!

张志聪《伤寒论集注》

伤寒十余日，热结在里，复往来寒热者，与大柴胡汤；但结胸，无大热者，此为水结在胸胁也，但头微汗出者，大陷胸汤主之。

此节言水邪结于胸胁，亦不因下而成结胸者也。伤寒十余日，当少阴主气之期。少阴不能合心主之神气以外出，则热结在里。少阴合太阳之气仍欲外转，故复往来寒热者。与大柴胡汤以清少阴之结，以达太阳之气。如但结胸无大热者，此少阴之气陷于内，而太阳膀胱水气亦不能从胸胁而运行于肤表，此水结在胸胁也。夫既结于胸胁，但头微汗出者，此气机尽逆于内，而湿邪上蒸，无从枢转于外，大陷胸汤主之。水气泄于下，则正气出于上，而旋转不难矣。

张锡驹《伤寒论直解》

伤寒十余日，热结在里，复往来寒热者，与大柴胡汤；但结胸，无大热者，此为水结在胸胁也，但头微汗出者，大陷胸汤主之。

【注】此言太阳不能从枢以外出，以致水逆于胸而成结胸也。太阳寒水之气，内出于胸膈，外达于皮肤，从枢以外出则有往来寒热之象，不能从枢以出而结于胸胁有形之间，则无形寒水之气结而为有形之水矣。伤寒十余日，若得少阳之枢转，虽热结在里，而复有往来寒热也，此太阳借输转之机仍欲外出，故与大柴胡汤转枢以达太阳之气于外。无大热者，热结在里，外无大热也，若不往来寒热，但结胸而外无大热者，此太阳寒水之气不外行于皮表，而内结于胸胁也，水逆于胸而不得外越，故但头微汗出，大陷胸汤主之。水气泄于下，则正气出于上，而枢转亦利矣。盖大柴胡为枢转之捷剂，而大陷胸为泄邪之峻药，虽不能转枢，然邪去而枢转，亦何难之有？

尤在泾《伤寒贯珠集》

伤寒十余日，热结在里，复往来寒热者，与大柴胡汤；但结胸，无大热者，此为水结在胸胁也，但头微汗出者，大陷胸汤主之。

热结在里，而复往来寒热，是谓表里俱实，不得以十余日之久，而独治其里也，故宜大柴胡表里两解之法。若但结胸而无大热，如口燥渴心烦等证者，此为水饮结在胸胁之间，所谓水结胸者是也。盖邪气入里，必挟身中所有，以为依附之地，是以在肠胃则结于糟粕，在胸膈则结于水饮，各随其所有而为病耳。水结在胸，而但头汗出者，邪膈于上而气不下通也，故与大陷胸汤以破饮而散结。

柯琴《伤寒来苏集》

伤寒十余日，热结在里，复往来寒热者，与大柴胡汤。

里者对表而言，不是指胃。此热结气分，不属有形，故十余日复能往来寒热。若热结在胃，则蒸蒸发热，不复知有寒矣。往来寒热，故倍生姜佐柴胡以解表；结热在里，故去参、甘之温补，加枳、芍以破结。

结胸无大热者，但头微汗出者，此为水结在胸胁也，大陷胸汤主之。

上条言热入是结胸之因，此条言水结是结胸之本，互相发明结胸病源。若不误下则热不入，热不入则水不结。若胸胁无水气，则热必入胃而不结于胸胁矣。此因误下热入，太阳寒水之邪，亦随热而内陷于胸胁间，水邪热邪结而不散，故名曰结胸。粗工不解此义，竟另列水结胸一症，由是多歧滋惑矣。不思大陷胸汤丸，仲景用甘遂葶苈何为耶？无大热，指表言。未下时大热，下后无大热，可知大热乘虚入里矣。但头微汗者，热气上蒸也；余处无汗者，水气内结也。水结于内，则热不得散；热结于内，则水不得行。故用甘遂以直攻其水，任硝、黄以大下其热，所谓其次治六府也。又大变乎五苓、十枣等法。太阳误下，非结胸即发黄，皆因其先失于发汗，故致湿热之为变也。身无大热，但头汗出，与发黄症同。只以小便不利，知水气留于皮肤，尚为在表，仍当汗散。此以小便利，知水气结于胸胁，是为在里，故宜下解。

吴谦《医宗金鉴》

伤寒十余日，热结在里，复往来寒热者，与大柴胡汤；但结胸，无大热者，此为水结在胸胁也，但头微汗出者，大陷胸汤主之。

〔注〕伤寒十余日，热结在里，若胸胁满硬者，此结胸也。今不满硬，复往来寒热者，乃少阳表里病，非结胸也，当与大柴胡汤两解之。但结胸证，亦有水结者。水结胸不但表无大热，里亦无大热也。有结胸状，头微汗出者，此水停于胸，为热气上蒸使然也。故曰水结在胸胁也。亦以大陷胸汤主之，饮热并攻也。

〔集注〕方有执曰：水即饮也，以不实硬，故曰水结。胸胁亦里也，以热结不高，故曰在里。

程知曰：此言热结于里兼少阳者，则不宜陷胸；水结于胸者，虽无大热，犹宜大陷胸也。

程应旄曰：大柴胡与大陷胸，皆能破结。大柴胡之破结，使表分无留邪；大陷胸之破结，使里分无留邪。

林澜曰：此言水结胸之与热结在里不同也。十余日，邪深入腑之时，然热结在里，而犹有半表半里之邪，作往来寒热者，必以大柴胡两解之。若但胸胁结满，初无大热，收敛入内者，此亦不得为大柴胡证，必水结胸胁也。何以知之？水结胸者，头汗出，今但头微汗，为水结胸明矣。与大陷胸汤。

陈修园《伤寒论浅注》

伤寒十余日，热结在里，复往来寒热者，与大柴胡汤；但结胸，无大热者，此为水结在胸胁也，但头微汗出者，大陷胸汤主之。

【注】太阳伤寒十余日，热结在里，盖胸中为太阳之里。若得少阳之枢转，复作往来寒热，乃太阳藉枢转之机，仍欲外出，可与大柴胡汤，迎其机以导之。

若不往来寒热，但结胸，而无大热者，此为太阳寒水之气不行于肤，而内结在胸胁也。身上俱无汗，但头上微汗出者，水逆于胸而不能外泄也，以大陷胸汤主之。令水气泄于下而正气运于上，则枢转亦利矣。

盖大柴胡汤为枢转之捷剂，而大陷胸汤为泄邪之竣药，虽不能转枢，然邪去而枢转亦何难之有？

张钱塘云：此言太阳不能从枢以外出，以致水逆于胸而成结胸也。太阳寒水之气，内出于胸膈，外达于皮肤，从枢以外出，则有往来寒热之象，不能从枢以出，而结于胸膈有形之间，则无形寒水之气，遂结而为有形之水矣。

陈伯坛《读过伤寒论》

伤寒十余日，热结在里，复往来寒热者，与大柴胡汤；但结胸，无大热者，此为水结在胸胁也，但头微汗出者，大陷胸汤主之。

伤寒十余日，未经发汗，致寒邪化热，表证入里者，所在多有矣。书热结在里，渴证谛也，或如下条舌上燥而渴，欲饮水者亦其常。水不胜热，则热结水亦结，热不胜水，就令热不寒，而水仍寒。以其寒热既罢，复往来寒热者，仿佛有里复有表，未始非借水气为转移也。得毋不结胸，但结胁，如柴胡证之正邪分争耶？胡不与小柴胡汤以解外，只与大柴汤以解里耶？吾疑大柴胡徒与水气争功，反为结胸之助也。书但结胸，汤药结之耶，抑枉行大柴，于结胸无加损耶。玩”但”字，吾始悟热邪在胸非在胁，柴胡不中与之。曰无大热者，吾益悟热结应热反无热，水结虽热无大热。在胸之水，受气于热，在胁之水，本气于寒，寒水与热水相激战，故明明柴胡证不复作，犹复往来寒热，特申言之曰，此为水结在胸胁也。言外则曰此非柴胡证，寒热不过水气露其端倪，结胸不露端倪也，不与大柴胡汤果何若？心下有阳气在，有注水之心涡在，苟遽行大陷胸以决其水，势必溺其阳。缘结胸证无头汗出，没收微阳于心下故也。若但头微汗又何若？《金匮》病水汗出自当愈，上文明言头汗不结胸，岂非柴胡已竟全功哉？曰大陷胸汤主之，主陷胸固出入意外，先与大柴尤不可思义功德。邪在上则柴胡抑之使下，令在胸之水不能扬，正在下则柴胡提之使上，令在胁之水为之引。转运一番，当头才有阳微之观也。不书”心下硬”三字，阳气在上不在下可见矣，何所顾忌行陷胸乎？立方与上文恰相对，上文邪高于正固陷胸，本条正高于邪亦陷胸；上文头汗不复行陷胸，本条头汗正宜主陷胸；上文但陷胸中之邪，本条兼陷胸胁之水。不独陷胸证具，柴胡证不具之具，因热一口道破其结胸，小柴胡却用不着；因结胸一眼看破其水结，大陷胸仍未用得着。吾谓仲圣不啻从胸胁里面剖验过来。

曹颖甫《伤寒发微》

伤寒十余日，热结在里，复往来寒热者，与大柴胡汤；但结胸，无大热者，此为水结在胸胁也，但头微汗出者，大陷胸汤主之。

伤寒十余日，当两候之期，设传阳明，必发潮热，乃热结于肠胃，而又往来寒热，则阳明之证垂成，太阳之邪未解，如是，即当与大柴胡汤，使之表里双解。但胸中痛而表无大热，则阳明之火不实，而太阳之水内壅，上积于胸，下及两胁三焦，水道不能下达膀胱，大黄、芒硝皆在禁例，但须与悬饮内痛同治，投之以十枣汤，而胸胁之水邪已破。要惟头有微汗出者，阳气既不能外泄而成汗，寒水又不能化溺而下行，不得已而用大陷胸汤，此亦从头上之微汗，察其中有阳热，格于中脘痰湿而攻之。设头上并无微汗，则仍为十枣汤证，不当更用大陷胸汤矣。

恽铁樵《伤寒论辑义按》

伤寒十余日，热结在里，复往来寒热者，与大柴胡汤；但结胸，无大热者，此为水结在胸胁也，但头微汗出者，大陷胸汤主之。

《玉函》无“也但”二字。

喻嘉言云：治结胸之证，取用陷胸之法者，以外邪挟内饮搏结胸间，未全入于里也。若十余日热结在里，则是无形之邪热蕴结，必不定在胸上。加以往来寒热，仍兼半表，当用大柴胡汤，以两解表里之热邪，于陷胸之义无取矣。无大热，与上文热实互意。内陷之邪，但结胸间，表里之热，反不炽盛，是为水饮结在胸胁。其人头有微汗，乃邪结在高，而阳气不能下达之明征。此则主用大陷胸汤，允为的对也。后人反谓结胸之外，复有水结胸一证，丹按：《活人书》另用小半夏加茯苓汤。可笑极矣！

程应旄云：热尽入里，表无大热矣。无大热，更无往来之寒可知。

钱璜云：若是水饮，必不与热邪并结，则大陷胸方中，何必有逐水利痰之甘遂乎？可谓一言破惑。

冉雪峰《冉注伤寒论》

伤寒十余日，热结在里，复往来寒热者，与大柴胡汤；但结胸，无大热者，此为水结在胸胁也，但头微汗出者，大陷胸汤主之。

唐容川曰：热结在里，则似结胸矣。使不往来寒热，而但见烦痛大热等证，便当用大陷胸汤。今复有往来寒热，则热邪虽入结于胸中，而 正气尚欲达于身外也，宜用大柴胡汤，为表里两解之法。若但结胸，无往来寒热之证。且无陷胸等烦躁之大热证者，此为水结在胸膈间，非热结也，使纯是水，则火不上蒸，无头汗矣，便不得用大陷胸汤矣。乃虽无大热，而尚有热，虽火不结，而尚能上蒸为头汗出，则不但水结，尚兼大证矣。宜以陷胸汤夺去其水，兼泻其火。大柴胡证。是邪结而正欲出，此证，是水结而火尚炎。

冉雪峰曰：按结胸证，原是水热并结，祇分热多水多。上条热多，故曰热实，曰石硬。此条水多，故曰无大热，曰水结在胸胁。上条是在病的正面着笔，昭之象而示之的。此条是在旁面着笔，推其类而广其治，各具作用，各饶义蕴。太阳之上，寒气治之。本寒标热，不化热则化水，不必里先有热，外闭热自郁成，不必里先有水，外闭水自郁成。亦不必热由外入，里遏自尔生热，不必水由外入，里遏自尔生水。太阳病不过一气机，郁空处则化热，着实处则化水。为外为内，是正是邪，不可不分，不能过分。陷胸为太阳变证。太阳下篇，重心在反复辨论斯旨，成败攸关，为太阳通篇吃紧处。注家扯向原发病浆液胸膜炎，或原发病浆液胃肠炎，名词似新，实与本书太阳病了不相属。本条插入大柴胡证，亦当着眼。热结在里，外即无热，又何有寒，更何有往来寒热，此必邪气虽渐陷结。正气犹能捍御，俨有溃围突出趋势。一往一来，情景宛然。既有柴胡证象，即采柴胡方治。不用小柴胡外枢，而用大柴胡内枢。权衡重轻，内枢较便。且此条大柴胡汤方，内无大黄，里气既通，表气自化。于大柴胡汤中，仍寓小柴胡汤意，方注一方加大黄二两，若不加，恐不名大柴胡。不知此条大柴胡，其妙处正在不加大黄。大陷胸亦有大黄，所以佐遂葶的涤荡。大柴胡不加大黄，所以随枢机的运转。无大热。非曰无热。热祇不大，头微汗，总算有汗，不过较微。两但字撇开上文，另画两层，外无大热，显其气陷。内无大热，显其水多。水从热化，则头汗不结胸。热从水化，则结胸头仍汗。既已层层剔剥，即可各各比例，察同察异，愈深愈明。柯氏贤者，尚未达一间，竟出改羸移置，蹈经生武断气习，读书之难如此。

胡希恕《胡希恕伤寒论讲座》

伤寒十余日，热结在里，复往来寒热者，与大柴胡汤；但结胸，无大热者，此为水结在胸胁也，但头微汗出者，大陷胸汤主之。

伤寒十余天的时候，一般说都已经传里了，已经“热结在里”，“复往来寒热者”，但是反而还有往来寒热，一阵冷一阵热，这说明少阳阳明并病。虽然热结于里了，但还有半表半里证，这就是少阳阳明并病。阳明病已经发显了，少阳病还存在，所以与大柴胡汤。

“但结胸，无大热者”，结胸是热结于里，外面不现什么往来寒热了。无大热这句话，有两种看法：一种无大热就是外无大热，就是无表热的意思。往来寒热仍然外有热；（第二种是）但结胸，整个结于里，外不现大热，但是并不是不热，不像表证的那个大热、半表半里往来寒热的那个热，但不能说没有热。

“此为水结在胸胁也”。为什么“热”外面不现呢？胸胁有水结在那个地方，气不得旁达，所以只是脑袋微微出汗。热从里往上冲，不能往旁边散，因为是水结在胸胁，这是结胸证的必然症状，所以也得用大陷胸汤主之。

（有的）注家说是水结在胸胁，上边（135条）是“结胸热实”，所以给分开了，上一条说的是热结胸，这一条说的是水结胸。（我认为这种注解）是错的，这两段是相互反映的。头一段（135条）说是热结于里，结胸热实，结胸没有不热实的，不热实怎么能用大黄、芒硝那么大的量呢？那么这段（136条）特别提出水来。那个热实也结胸，也是水结在胸下；这段水结胸下，也是热结于里，一样的，用这两条把结胸证说得非常清楚了。不是说这个是水结胸，那个是热结胸，（这种注解）是错的，是片面看问题了，不对。

大柴胡汤方，前面有了，应该有大黄，这里没搁大黄，错了，方后也说了“一方加大黄二两，若不加，恐不为大柴胡汤”，大柴胡汤主要有大黄，这个没搁。那么这一段，还有一个意思，就是大柴胡汤与大陷胸汤的鉴别点。大柴胡汤是必有柴胡证，结胸呢？结胸是外边没有往来寒热，同时没有柴胡证。结胸与胸胁苦满是绝对不同的，后面还要讲的。柴胡证胸胁苦满，两胁特别的清楚。结胸证是中间，心下硬满，甚至及于腹，当然胸也满，必要陷于心下，所以在上一节按之石硬，这与大柴胡汤证都不一样。可是把这两条同时搁到这个地方，不但（与）病的出入有关系，也让你注意鉴别，你别拿大陷胸汤证当大柴胡汤证，也不要拿大柴胡汤证当结胸证，错了是不行的。大柴胡汤证前面讲得很清楚，也有心下急，但心下急不等于心下痛，大柴胡汤证不痛，而且也没有石硬。心下急的“急”，咱们讲过了，就觉得这个地方发窄，就是不宽敞，与心下石硬是不同的。临床上要注意，错了是不行的，大陷胸汤证吃大柴胡汤证那问题不大，要是大柴胡汤证给吃大陷胸汤证就不行了，那就把人给治坏了。

任应秋《伤寒论语译》

伤寒十余日，热结在里，复往来寒热者，与大柴胡汤；但结胸，无大热者，此为水结在胸胁也，但头微汗出者，大陷胸汤主之。

【校勘】《玉函经》：无“也”字和“但”字。

【串解】喻嘉言云：“若十余日热结在里，则是无形之邪热蕴结，必不定在胸上，加以往来寒热，仍兼半表，当用大柴胡汤，以两解表里之热邪，于陷胸之义无取矣。无大热，与上文热实互意，内陷之邪，但结胸间，表里之热，反不炽盛，是为水饮结在胸胁，其人头有微汗，乃邪结在高，而阳气不能下达之明征，此则主用大陷胸汤，尤为的对也。”

大柴胡汤证为干性胸膜炎，大陷胸汤证为湿性胸膜炎，所以前者称为热结，后者称为水结，惟大柴胡汤干湿性都可以随证应用，大陷胸汤只适用于湿性。本条就是在辨明干湿两种不同的结胸证。

【语译】患伤寒病十多天，并发结胸里热证，同时呈间歇热型的，可酌量用大柴胡汤。假如胸胁部已经发现了蓄水，并无高热，纵然头部微微汗出，也不能认为是表证，这时可用大陷胸汤排除水毒。

刘渡舟《伤寒论诠解》

伤寒十余日，热结在里，复往来寒热者，与大柴胡汤；但结胸，无大热者，此为水结在胸胁也，但头微汗出者，大陷胸汤主之。

本条论述大柴胡汤证与大陷胸汤证的鉴别要点。

伤寒十余日不愈，表邪已化热入里，热结在里，必有大便不通等证，此为阳明胃家实之见证。但又见往来寒热之少阳证，则病属阳明热结而兼病少阳不和，也即少阳阳明俱病。其治当用大柴胡汤泻下阳明、和解少阳而二经同治。

据理推测，上证既是阳明热结在里，可能见有心下痞满而痛；少阳受邪，枢机不利，可能见有胸胁苦满等证。因以上证候有类似结胸之处，故当认真加以鉴别。“但结胸无大热者”，是谓结胸因热与水结，水中有热，虽可有发热现象，但既不同少阳证的往来寒热，也没有阳明证的大热。大柴胡汤证是热与气结于胃肠，虽可有心下痞满而痛，但按之不硬；而结胸证则是热与水结于胸胁，故既有心下疼痛，又见按之石硬。因其热在水中而被郁遏，不能向外透越，故仅见头微汗出，而周身无汗，此亦是水热结胸的特征之一。论治无疑当用大陷胸汤泄热逐水破结。

总之，大柴胡汤证与大结胸证确有类似的临床表现，辨证时可从其热型、疼痛性质，以及腹诊等方面，进行鉴别比较。

倪海厦《伤寒论》

伤寒十余日，热结在里，复往来寒热者，与大柴胡汤；但结胸，无大热者，此为水结在胸胁也，但头微汗出者，大陷胸汤主之。

伤寒十余曰，本来有表证，麻黄汤就好了，结果热结在里，如果热结在里，大便没有了，热结到了，所以这是阳明证，便秘了，复往来寒热者，就是少阳证，阳明和少阳兼有，所以是大柴胡汤。小柴胡是介乎少阳和太阳之间。大柴胡汤下去的时候，表里双解，因为大柴胡汤里面有枳实、大黄。但结胸无大热者，此与水结在胸胁也，但头微汗出者，大陷胸汤主之。这热和水结在胸腔里面，如果热结在里，就是结在大肠里面，结在下焦，就是大柴胡汤证；但结胸无大热者，就是结在上焦，胸口就是大陷胸汤证。