伤寒论各家注解---135

伤寒六七日，结胸热实，脉沉而紧，心下痛，按之石硬者，大陷胸汤主之。

成无己《注解伤寒论》

伤寒六七日，结胸热实，脉沉而紧，心下痛，按之石硬者，大陷胸汤主之。

病在表而下之，热入因作结胸。此不云下后，而云伤寒六七日，则是传里之实热也。沉为在里，紧为里实，以心下痛，按之实硬，是以为结胸，与大陷胸汤，以下结热。

方有执《伤寒论条辨》

伤寒六七日，结胸热实，脉沉而紧，心下痛，按之石硬者，大陷胸汤主之。

沉为里，紧为寒，结胸，故心下痛。热实，故石硬。方见上篇，盖证同也。

喻嘉言《尚论篇》

伤寒六七日，结胸热实，脉沉而紧，心下痛，按之石硬者，大陷胸汤主之。

伤寒误下，虽成痞，亦时有结胸之候。痞者，十之八九；结胸者，十之一二也。故次伤寒结胸于痞证之后。

此条热实二字，形容结胸之状甚明，见邪热填实于胸间不散漫也。上条言寸脉浮，关脉沉，此言脉沉紧更明。盖紧脉有浮沉之别，浮紧主伤寒无汗，沉紧主伤寒结胸，与中风之阳邪结胸迥殊。此所以不言浮也，精矣精矣!

张志聪《伤寒论集注》

伤寒六七日，结胸热实，脉沉而紧，心下痛，按之石硬者，大陷胸汤主之。

此节言寒邪入结于胸膈，不因下而成结胸者，亦大陷胸汤之所主也。伤寒六七日，太阳之气当来复于外，今结胸而热实，乃寒邪之热入结于内，故脉沉而紧，邪气内实，故心下痛而按之石鞕也，大陷胸汤主之。

张锡驹《伤寒论直解》

伤寒六七日，结胸热实，脉沉而紧，心下痛，按之石硬者，大陷胸汤主之。

此论伤寒不因下而亦成结胸也。伤寒六七日，一经已周，又当来复于太阳，不从表解而结于胸，则伤寒之邪郁而为热实矣。热实于内，故脉沉紧而心下痛，按之如石之硬也，故宜大陷胸汤主之。

尤在泾《伤寒贯珠集》

伤寒六七日，结胸热实，脉沉而紧，心下痛，按之石硬者，大陷胸汤主之。

邪气内结，既热且实，脉复沉紧，有似大承气证。然结在心下，而不在腹中，虽按之石硬而痛，亦是水食互结，与阳明之燥粪不同。故宜甘遂之破饮，而不宜积、朴之散气，如上条之说也。

柯琴《伤寒来苏集》

伤寒六七日，结胸热实，脉沉而紧，心下痛，按之石硬者，大陷胸汤主之。

前条言病因与外症，此条言脉与内症。又当于热实二字着眼，六七日中，详辨结胸有热实，亦有寒实。太阳病误下，成热实结胸，外无大热，内有大热也。太阴病误下，成寒实结胸，胸中结硬，外内无热症也。沉为在里，紧则为寒，此正水结胸胁之脉。心下满痛，按之石硬，此正水结胸胁之症。然其脉其症，不异于寒实结胸。故必审其为病发于阳，误下热入所致，乃可用大陷胸汤，是谓治病必求其本耳。

吴谦《医宗金鉴》

伤寒六七日，结胸热实，脉沉而紧，心下痛，按之石硬者，大陷胸汤主之。

【注】伤寒表不解，误下成痞，此其常也。伤寒或有因误下而成结胸者，乃其变也。今伤寒六七日，结胸不因误下而成此热实之证，若脉沉紧，里实脉也。心下痛，按之石硬，里实证也。此为脉病皆实，故以大陷胸汤主之也。

【集注】喻昌曰：“热实”二字，形容结胸之状甚明，见邪热填实于胸而不散漫也。浮紧主伤寒无汗，沉紧主伤寒结胸，此与中风之阳邪结胸迥别，所以不言浮也。又曰：阳邪误下成结胸，阴邪误下成痞。然中风间有痞证，伤寒间有结胸证，又不可不知。

程应旄曰：虽曰阳邪内陷，然“阴阳”二字从虚实寒热上区别，非从中风伤寒上区别。表热盛实转入胃腑，则为阳明证；表热盛实不转入胃腑，而陷入于膈，则为结胸证。故不必误下始成也。不因下而成结胸者，必其人胸有燥邪，以失汗而表邪合之，遂成里实。观此条曰：“伤寒六七日”，又曰：“脉沉而紧”，则可知矣。

汪琥曰：或问脉沉紧，焉知非寒实结胸？答曰：胸中者，阳气之所聚也。邪热当胸而结直至心下，石硬且痛，则脉不但沉紧，甚至有伏而不见者，乌可以脉沉紧为非热耶？大抵辨结胸之法，但当凭证最为有准。

陈修园《伤寒论浅注》

伤寒六七日，结胸热实，脉沉而紧，心下痛，按之石硬者，大陷胸汤主之。

【注】结胸亦有不因下而成者。伤寒六日，为一经已周。至七日，又当来复于太阳，不从表解，而结于胸，则伤寒之邪郁而为热实，其证重矣。又诊其脉沉而且紧，沉为在里，紧则为痛为实。今心下痛，按之如石之硬者，非他药所可攻，必以大陷胸主之。

此一节，言伤寒不因下而亦成结胸也。

陈伯坛《读过伤寒论》

伤寒六七日，结胸热实，脉沉而紧，心下痛，按之石硬者，大陷胸汤主之。

病发于阳，设非误下，何至结胸?病发于阴，即非误下，仍有结胸也。伤寒即发于阴也，阴进而阳退，特阴短于阳，六日当愈。若不愈而至七日，阳气愈退而愈缩，邪气必一步逼紧一步，酿成结胸者有之。然使寒实结胸，则实力尚柔，尽有拒之阳邪，压抑就衰之阳气，何待客气动膈而上，客热始贯膈而下乎?惟望脉不沉，拒力稍为活动，即沉而非紧，压力略为放松，就令心下痛亦微痛耳。奈何脉沉而紧，变见热实若寒实，热不浮而反沉，转移阳脉为阴脉，阳不缓而反紧，宜其无拒痛之能力，转从隐曲中逼出其痛，故但曰心下痛，不曰胸中痛。痛不可移矣，遑敢按之乎?特不能不按之者，缘硬处匪石而石硬，一若扪之有棱者然。亟欲手援阳气者，矜其溺而未拯也。何以本证独剧耶?为无因而结胸者加倍写法。大抵阳气不攻而自陷，必余邪之构陷日以深，按之以体察其病形，何异坠诸渊而加之石，纵诸壑而系以缰乎?即石硬可征明实邪之强硬，则太阳之无告，大可悲矣。大陷胸汤主之，先此能免下之早，过此又难免下之迟矣，医者其注意在伤寒六七日之顷乎。

曹颖甫《伤寒发微》

伤寒六七日，结胸热实，脉沉而紧，心下痛，按之石硬者，大陷胸汤主之。

伤寒六七日，甫及一候，所谓伤寒一日，太阳受之也。本寒郁于上，标热实于下，因病结胸。关上脉沉紧者，寒与热并居于中脘也。中脘气阻，故心以下痛。水气与热结而成痰，故按之石硬。但用硝、黄以去实热，甘遂以下湿痰，而结胸自愈。此证不由误下而成，治法与之相等，学者于此可以悟参变矣。

恽铁樵《伤寒论辑义按》

伤寒六七日，结胸热实，脉沉而紧，心下痛，按之石硬者，大陷胸汤主之。

脉沉而紧，《玉函》作“其脉浮紧”。石硬者，《玉函》《脉经》《千金翼》作“如石坚”。

程应旄云：结胸一证，虽曰阳邪陷入，然“阴阳”二字，从虚实寒热上区别，非从中风、伤寒上区别。表热盛实，转入胃腑，则为阳明证；表热盛实，不转入胃腑，而陷入膈，则为结胸证，故不必误下始成。伤寒六七日，有竟成结胸者，以热已成实，而填塞在胸也。脉沉紧，心下痛，按之石硬，知邪热聚于此处矣。不因下而成结胸者，必其人胸有燥邪，以失汗而表邪合之，遂成里实。此处之紧脉，从痛得之，不作寒断。

魏荔彤云：六七日之久，表寒不解，而内热大盛，于是寒邪能变热于里。在胃则为传阳明，在胸则为结胸矣。入胃则为胃实，入胸则为胸实。实者，邪热已盛而实也。

兼云：下早结胸，事之常；热实结胸，事之变。所入之因不同，其证治则一理而已。

冉雪峰《冉注伤寒论》

伤寒六七日，结胸热实，脉沉而紧，心下痛，按之石硬者，大陷胸汤主之。

程郊倩曰：结胸一证，虽曰阳邪陷入。然阴阳二字，从虚实寒热上区别，非从中风伤寒上区别。表热盛实，转入胃府，则为阳明证。表热盛实，不转入胃府，而陷入膈，则为结胸证，故不必误下始成。伤寒六、七日，有竟成结胸者，以热已成实，而填塞在胸也。脉沉紧，心下痛，按之石鞕，知邪热聚于此一处矣。不因下而成结胸者，必其人胸有躁邪，以失汗而表邪合之，遂成里实。此处之紧脉，从痛得之，不作寒断。

魏荔彤曰：六、七日之久，表寒不解，而内热大盛，于是寒邪能变热于里，在胃则为传阳明，在胸则为结胸矣。入胃则为胃实，入胸则为胸实。实者，邪热已盛而实也。

金鑑曰∶伤寒表不解，误下成痞，此其常也。伤寒或有因误下而成结胸者，乃其变也。今伤寒六、七日臻胸，不因误下而成，此热实之证。若脉沉紧，里脉实也。心下痛。按之石鞕，里实证也。此为脉病皆实，故以大陷胸汤主之也。

陈修园曰∶伤寒六日。为一经一周。至七日，又当采复于太阳，不从表解，而结于胸，则伤寒之邪，郁而为热实，其证重矣。又诊其脉，沉而且紧，沉为在里，紧则为痛为实。今心下痛，按之如石之鞕者，非他药所可攻。必以大陷胸汤主之。

唐容川曰∶热实二字，见另有寒实结胸，不在此例，详于下文，医者当细辨也。又凡紧脉，今法只断为寒，不知紧是绞结迫切之形。无论寒热，但是绞结迫切等证，皆能见此脉形。通考仲景脉法自见。

冉雪峰曰∶按此条合下两条，承上出方大陷胸汤条而言。乃推广大陷胸的病理，大陷胸的证象，大陷胸的脉象，大陷胸的疗法。直书结胸，不详下未下，是下而邪陷，可促成结胸，未下邪自陷，亦可成为结胸。意在言外，不必肯定如上文由下而来。发于阳，反下，因作结胸。发于阴，反下，因作痞。本条开始明冠伤寒二字， 伤寒论通例。概言外层，则曰太阳病，有关性质，则日伤寒中风。寒为阴邪，本条伤寒亦成结胸。更不必肯定发阳成结胸，发阴亦可成结胸。学者须结合事实，整个贯通，毋得拘于一端的理解。再进一步言，素问“今夫热病者，皆伤寒之类也。”又曰“人之伤于寒也则为病热。”寒能化热。故后贤统谓伤寒为热病。太阳为寒水之经，故寒称太阳。与其称为发于阴，毋宁称为发于阳。条文伤寒六、七日，非始得可比，时已过经，寒尽化热。伤寒脉浮紧，陷里则浮变为沉，浮紧变为沉紧。上条有动数，有动数变迟，动数为拂郁于外。沉紧为绞结于内，恐人误认沉紧为寒，故明著热实以树之标。恐人误认热结未坚，故明著石鞕以昭之象。六、七日字，热实字，沉紧字，石鞕字，俱是大眼目，须各各嚼出精汁，不得滑山读过，由是观察，经论原自明白。而注家纷纷藉藉，各是其说。亦如上篇风伤卫，寒伤营，寒伤卫，风伤营。此下篇发于阴，发于阳，热成结胸，寒成虚痞。其实结胸荷无寒。何以白散用巴豆。病证苟无热。何以泻心用连岑。凡此均不可自通，甚谓通章不合仲景法，是必叔和之误，断摘章句，妄肆警谈。吾不为若辈借，不能不为天下后世患结胸者惜。所愿医林豪杰之士，对经论原文，再一穷研。

胡希恕《胡希恕伤寒论讲座》

伤寒六七日，结胸热实，脉沉而紧，心下痛，按之石硬者，大陷胸汤主之。

结胸证不仅是“下之过早”的关系，也有自发的，底下这两段全是。

“伤寒六七日”的时候，就是由表传半表半里、传里的这么一个时间，如果人内里头根本就有水气，同时邪热内传的时候，也容易发生结胸证，这段就说明这个（类型）。“结胸热实”，既结胸又热实于里。“脉沉而紧”，沉，病在里就脉沉，沉以候里嘛，紧者，实。紧脉是有余的脉，所以病实脉也紧。你看表证，表虚证就是桂枝汤证，脉浮缓、脉浮弱；麻黄汤证就是表实，脉浮紧。那么内实则脉也紧，但是现之于沉而不现之于浮。“心下痛”，心下就是胃的部分，痛，这个痛是自觉症状的痛，按则更不行了，也就是说又硬满又疼。“按之石硬者”，一按就像石头似的那么硬，“大陷胸汤主之”。这就是结胸，水与热结，里头还是真正的实。

前后这两段是相互反映的：这段说的是热实，底下这段就不是（热实而是水结，但实际都说明水热互结）。

任应秋《伤寒论语译》

伤寒六七日，结胸热实，脉沉而紧，心下痛，按之石硬者，大陷胸汤主之。

【校勘】《玉函经》：“脉沉而紧”句作“其脉浮紧”。《玉函经》《脉经》《千金翼方》：“石硬者”作“其脉坚”。

【串解】魏荔彤云：“六七日之久，表寒不解，而内热大盛，于是寒邪能变热于里，在胃则为传阳明，在胸则为结胸矣，入胃则为胃实，入胸则为胸实，实者邪热已盛而实也。”

这条是大陷胸汤的正证，也就是原发性的胸膜炎症，因为并没有经误下，可见结胸证本是原发性的，而误下确也可以引发。

【语译】患伤寒病到了六七天上，高热不退，往往可以见到脉搏沉紧，胸胁部疼痛，甚至像石头般硬满等症状的胸膜炎症，这时可适当掌握应用大陷胸汤。

刘渡舟《伤寒论诠解》

伤寒六七日，结胸热实，脉沉而紧，心下痛，按之石硬者，大陷胸汤主之。

本条承上文仍论大结胸的证治。

结胸证有三个主要症状，即本条所云：脉沉而紧，心下痛，按之石鞕，概括称之为“结胸三证”，犹如“麻黄八证”一样，是临床辨证的要点。

伤寒时过六七日，虽未经误下，但治不及时，以致表邪内传入胸，形成“结胸热实”。“结胸”是言其病证，“热实”是言其病性，即热与水结，其病性属热、属实。验之脉诊，见沉而紧，沉脉候里且主水，紧脉为实又主痛，皆是热实结胸当见之脉。患者自觉心下疼痛，触按其病位，则有“石鞕”之感。石硬者，虽寓有夸张之意，但实指其上腹部腹肌紧张坚硬，其疼痛拒按自在言外。这一症状，常见于上腹部急性局限性腹膜炎的患者。以上的结胸主脉主证既具，则大陷胸汤势在必用。

通过学习本条“按之石鞕”一语，提醒医者临床凡诊治腹部疾患，包括现代医学所称急腹症在内，必须进行腹诊，亲手切按，以别病证。张仲景的《伤寒论》是比较重视腹诊的，如所云“绕脐痛”，“心下痞鞕”，“痛不可近”等，皆是由切按而得知。这是祖国医学传统的诊查病证的方法之一，应当注意继承运用，不可轻视忽略。

倪海厦《伤寒论》

伤寒六七日，结胸热实，脉沉而紧，心下痛，按之石硬者，大陷胸汤主之。

伤寒隔了一段时间以后，结胸热实，脉沉而紧，心下痛，这证并不是由误下而成的，本来这病人就是上热下寒，本来肺里面就很热，结果一得到伤寒，六七日没有好，为什么会结胸?因为伤寒，寒束在表面上，肺的热又不去掉，很热的时候，热会发散到四肢上去、结果寒去不掉，没有办法流汗，汗流不出来，热把汗推出汗腺，到了皮肤表面遇到寒，它又回头，又回到三焦里面，又跑回到胸里面来了，胸腔里面有痰有水有热结在里面，胃痛，大陷胸汤最重要的就是胃这地方按着硬邦邦的，就是痰，大便一通利，当场就软掉了。