伤寒论各家注解---131

病发于阳而反下之，热入因作结胸；病发于阴而反下之，因作痞也。所以成结胸者，以下之太早故也。结胸者，项亦强，如柔痓（音瘛，通痉）状，下之则和，宜大陷胸丸。

大陷胸丸方

大黄半斤 葶苈子半升熬 芒硝半升 杏仁半升去皮尖，熬黑

上四味，捣筛二味，内杏仁、芒硝，合研如脂，和散。取如弹丸一枚，别捣甘遂末一钱匕、白蜜二合、水二升，煮取一升，温顿服之，一宿乃下；如不下，更服，取下为效。禁如药法。

成无己《注解伤寒论》

病发于阳，而反下之。热入，因作结胸；病发于阴，而反下之，因作痞。所以成结胸者，以下之太早故也。

发热恶寒者，发于阳也。而反下之，则表中阳邪入里，结于胸中为结胸；无热恶寒者，发于阴也，而反下之，裹中阴邪入里，结于心下为痞。

结胸者，项亦强，如柔痓状，下之则和，宜大陷胸丸方。

结胸病项强者，为邪结胸中，胸膈结满，心下紧实，但能仰而不能俯，是项强，亦如柔痓之状也。与大陷胸丸、下结泄满。

**大陷胸丸方 **

大黄半斤 葶苈子半升 芒硝半升 杏仁半升，去皮尖

大黄、芒硝之苦咸，所以下热。葶苈、杏仁之苦甘，所以泄满。甘遂取其直达，白蜜取其润利，皆以下泄满实物也。

上四味，捣筛二味，纳杏仁、芒硝，合研如脂，和散，取如弹丸一枚；别捣甘遂末一钱匕，白蜜二合，水二升，煮取一升，温顿服之。一宿乃下，如不下更服，取下为效，禁如药法。

方有执《伤寒论条辨》

病发于阳，而反下之。热入，因作结胸；病发于阴，而反下之，因作痞。所以成结胸者，以下之太早故也。

此原结胸与痞之因。发于阳发于阴见第八条。结胸，大抵以结硬高当于胸为名。病者，痞塞于中，而以天地不交之否为义。病发于阴而反下之，不言热人，与末后申明上句而不及下句者，皆欲人同推也。然发于阳而下之早者，未尝无痞，发于阴而下之早者，亦有结胸。疾病之机，每多不期然而然。盖出于反常之变，良由人之气禀不齐，事物之交不一，如春伤于风，夏生飧泄，夏伤于暑，秋必核疟，秋伤于 湿，冬必咳嗽，冬伤于寒，春必病温。此固圣人谕道之常经，百世不易之定论。然即今之病四病者而观之，必各于其时而各病其病者，千百一二，不拘于时杂错而乱病者，岁岁比比然也。不言四病之故则已，有言四病之故者，必不能外圣人之经而异其说也。是故君子道其常，而善学圣人者，则曰∶文载道之具也。六经，圣人之精粕，必求圣人之情于言语文字之外，而后圣人之道明。欲学仲景，不可不勉。

结胸者，项亦强，如柔痓状，下之则和，宜大陷胸丸方。

大黄半斤 葶苈子半升 芒硝半升 杏仁半升，去皮尖

大黄、芒硝之苦咸，所以下热。葶苈、杏仁之苦甘，所以泄满。甘遂取其直达，白蜜取其润利，皆以下泄满实物也。

上四味，捣筛二味，纳杏仁、芒硝，合研如脂，和散，取如弹丸一枚；别捣甘遂末一钱匕，白蜜二合，水二升，煮取一升，温顿服之。一宿乃下，如不下更服，取下为效，禁如药法。

此以结胸之剧者言，变制以出其治。夫邪结硬于胸，俯则碍而不利，势必常昂，有反张之疑似，如柔痉状之谓也。盖病已至剧，辨之不可不明，治之不可不审。是故，大黄芒硝甘遂前有之矣，葶苈有逐饮之能，杏仁以下气为用，白蜜甘而润，导滞最为良，名虽曰丸，犹之散耳，较之于汤，力有加焉，此诚因病制胜之良规，譬则料敌添兵之妙算。

喻嘉言《尚论篇》

病发于阳，而反下之。热入，因作结胸；病发于阴，而反下之，因作痞。所以成结胸者，以下之太早故也。

风为阳邪，病发于中风，阳邪未从外解而反下之，其热势乘虚陷入，必硬结于胸上。寒为阴邪，病发于伤寒，阴邪未从外解而反下之，其热势乘虚陷入，必痞塞于心间。二证皆由下早，皆是热入，省文以见意也。太早则邪方炽盛，既未外解，又未传经，此而下之，其变安得不大耶?

结胸者，项亦强，如柔痓状，下之则和，宜大陷胸丸方

结胸而至颈项亦强，证愈笃矣。盖胸间邪结紧实，项势常昂，有似柔痓之状，然痓病身手俱张，此但项强，原非痓也，借此以验胸邪十分紧逼耳。胸邪紧逼，以大陷胸汤下之，恐过而不留，即以大陷胸丸下之，又恐滞而不行，故煮而连滓服之，然后与邪相当，而可施战胜攻取之略。观方中用大黄、芒硝、甘遂，可谓峻矣。乃更加葶苈、杏仁，以射肺邪，而上行其急。煮时又倍加白蜜，以留恋而润导之，而下行其缓，必识此意，始得用法之妙。

张志聪《伤寒论集注》

病发于阳而反下之，热入因作结胸；病发于阴而反下之，因作痞也。所以成结胸者，以下之太早故也。结胸者，项亦强，如柔痓（音瘛，通痉）状，下之则和，宜大陷胸丸。

上文言病少阴而不得阳热之气，则为脏结；此言病少阴而上承君火之阳，则下之成痞。痞与脏结咸发于阴，而又有阴阳、上下之殊，不但不同于结胸也。病发于阳者，发于太阳也，太阳主表，宜从汗解，而反下之，则胃中空虚，热邪内入而结于胸膈之阳分，因作结胸。病发于阴者，发于少阴也，少阴上火下水而主神机出入，治当助其君火之阳而反下之，则邪入于胸膈之阴分，因作痞也。夫未论痞，先论结胸，其所以成结胸者，以下之太早故也。夫脏结状如结胸，而结胸之状何如?结胸者，项亦强，如柔痉状，所以然者，太阳之气运行于肤表，气结于胸则通体之气机不转，是以项亦强如柔痉之几几然。故下之则和，宜大陷胸丸。芒硝、大黄上承太阳之邪热以下行，葶苈、杏仁利肺气以解太阳之气结，盖太阳之气主通体之皮毛，肺主气而主皮毛也。甘遂气味苦寒，主破坚积、利水道，太阳气结则水道不利，水道行则气结亦解矣。用丸者，丸缓留中，解胸内之邪结，疏太阳之表气，故不第曰”下之”，而曰”下之则和”者，缓下也，若用汤则必一鼓而下矣。

张锡驹《伤寒论直解》

病发于阳而反下之，热入因作结胸；病发于阴而反下之，因作痞也。所以成结胸者，以下之太早故也。结胸者，项亦强，如柔痓（音瘛，通痉）状，下之则和，宜大陷胸丸。

大陷胸丸方

大黄半斤葶苈子 杏仁去皮尖，炒黑芒硝各半升

上四味，先捣筛大黄、葶苈子二味，次内杏仁、芒硝合研如脂，和前二散，取如弹丸一枚，别捣甘遂末一钱匕，白蜜二合，水二升，和煮一升，温顿服之，一宿乃下，如不下，更服。

此言结胸脏结之所因，而于脏结之中，复又推言痞结，以见痞之同发于阴而不与脏结同者，脏结结于下，而痞结结于上也。结于下者，感下焦阴寒之气；结于上者，感上焦君火之化也。病发于阳者，发于太阳也，太阳在外，宜从汗解，反下之，则热邪乘虚而入，结于胸膈有形之间，因作结胸；发于阴者，发于少阴也，少阴主里，当救其里，反下之，邪不结于脏而结于心下，因作痞。又申言所以成结胸者，以下之太早故也。夫止言结胸下之太早而不言痞气，则知发于阴者，毋论迟早，俱不可下矣。前问结胸之状尚未明言，此复言其状也，太阳之脉上循头项，今气结于内，不外行于经脉，以致经输不利而头项强急，有如柔痓反张之状也，下之，则内之结气通，外之经输和矣。太阳主皮毛，而肺亦主皮毛，故用葶苈、杏仁利肺金以解太阳之结气，大黄、芒硝泄邪热以下行，佐甘遂之毒直达胸所以破坚，甘遂性能行水，太阳为寒水之经也，加蜜用丸者，使留中之邪从缓而下也。

尤在泾《伤寒贯珠集》

病发于阳，而反下之。热入，因作结胸；病发于阴。而反下之，因作痞。所以成结胸者，以下之太早故也。

此原所以结胸与痞之故。病发于阳者，邪在阳之经；病发于阴者，邪在阴之经也。阳经受邪，郁即成热，其气内陷，则为结胸；阴经受邪，未即成热，其气内陷，则作痞。所以然者，病邪在经，本当发散而反下之，里气则虚，邪气因入，与饮相搏而为病也。要之阳经受邪，原有可下之例，特以里未成实，而早行下法，故有结胸之变证。审其当下而后下之，何至是哉!仲景复申明所以成结胸之故，而不及痞，岂非以阴经受邪，则无论迟早，俱未可言下耶？

结胸者，项亦强，如柔痓状，下之则和，宜大陷胸丸方。

痓病之状，颈项强直。结胸之甚者，热与饮结，胸膈紧贯。上连于项，但能仰而不能俯，亦如痓病之状也。曰柔而不曰刚者，以阳气内陷者，必不能外闭，而汗常自出耳。是宜下其胸中结聚之实，则强者得和而愈。然胸中盛满之邪，固非小陷胸所能去，而水热互结之实，亦非承气汤所可治。故与葶苈之苦，甘遂之辛，以破结饮而泄气闭；杏仁之辛，白蜜之甘，以缓下趋之势，而去上膈之邪；其芒硝、大黄，则资其软坚荡实之能。

大陷胸丸方

大黄半斤 葶苈子半升 芒硝半升 杏仁半升，去皮尖

大黄、芒硝之苦咸，所以下热。葶苈、杏仁之苦甘，所以泄满。甘遂取其直达，白蜜取其润利，皆以下泄满实物也。

上四味，捣筛二味，纳杏仁、芒硝，合研如脂，和散，取如弹丸一枚；别捣甘遂末一钱匕，白蜜二合，水二升，煮取一升，温顿服之。一宿乃下，如不下更服，取下为效，禁如药法。

按∶汤者，荡也。荡涤邪秽，欲使其净尽也；丸者，缓也，和理脏腑，不欲其速下也。大陷胸丸，以荡涤之体，为和缓之用。盖以其邪结在胸，而至如柔痓状，则非峻药不能逐之，而又不可以急剂一下而尽，故变汤为丸，煮而并渣服之，及峻药缓用之法。峻则能胜破坚荡实之任，缓则能尽际上迄下之邪也。

柯琴《伤寒来苏集》

病发于阳，而反下之。热入因作结胸；病发于阴。而反下之，因作痞。所以成结胸者，以下之太早故也。

阳者，指外而言，形躯是也；阴者，指内而言，胸中心下是也。此指人身之外为阳，内为阴，非指阴经之阴，亦非指阴症之阴。发阴、发阳，俱指发热。结胸与痞，是热症。作痞不言热入者，热原发于里也。误下而热不得散，因而痞硬，不可以发阴作无热解也。若作痞谓非热症，泻心汤不得用芩、连、大黄矣，若栀子鼓之心中懊恼，瓜蒂散之心中温温欲吐， 与心下满而烦，黄连汤之胸中有热，皆是病发于阴。

结胸者，项亦强如柔痓状，下之则和，宜大陷胸丸方。

头不痛而项犹强，不恶寒而头汗出，故如柔痉状。此表未尽除而里症又急，丸以缓之，是以攻剂为和剂也。此是结胸症中或有此状。若谓结胸者必如是，则不当有汤丸之别矣。

大陷胸丸方

大黄半斤 葶苈子半升 芒硝半升 杏仁半升，去皮尖

大黄、芒硝之苦咸，所以下热。葶苈、杏仁之苦甘，所以泄满。甘遂取其直达，白蜜取其润利，皆以下泄满实物也。

上四味，捣筛二味，纳杏仁、芒硝，合研如脂，和散，取如弹丸一枚；别捣甘遂末一钱匕，白蜜二合，水二升，煮取一升，温顿服之。一宿乃下，如不下更服，取下为效，禁如药法。

硝、黄血分药也，葶、杏气分药也。病在表用气分药，病在里用血分药。此病在表里之间，故用药亦气血相须也。且小其制而复以白蜜之甘以缓之，留一宿乃下，一以待表症之先除，一以保肠胃之无伤耳。

吴谦《医宗金鉴》

病发于阳，而反下之，热入因作结胸；病发于阴，而反下之，因作痞。所以成结胸者，以下之太早故也。

〔注〕此总释结胸与痞硬之因也。中风阳邪，故曰病发于阳也。不汗而反下之，热邪乘虚陷入，因作结胸。伤寒阴邪，故曰病发于阴也。不汗而反下之，热邪乘虚陷入，因作痞硬。所以成结胸与痞硬者，以表未解而下之太早故也。病发于阴，不言热入者，省文耳。然病发于阳而误下者，未尝无痞硬；病发于阴而误下之，亦时成结胸。良由人之气体不同，或从实化，或从虚化也。

〔集注〕张兼善曰：风邪入里则结胸，寒邪入里则为痞。然此皆太阳病之所由来，非别阴证阳证也。

结胸者，项亦强，如柔痉状，下之则和，宜大陷胸丸。

〔注〕结胸从心上至少腹，硬满痛不可近，则其势甚于下者，治下宜急攻之，以大陷胸汤。结胸从胸上，满硬项强，如柔痉状，则其热甚于上者，治上宜缓攻之，以大陷胸丸直攻胸肺之邪。煮服倍蜜，峻治缓行，下而和之，以其病势缓急之形既殊，汤丸之制亦异也。故知此项强乃结胸之项强，下之则和，非柔痉之项强也。

〔集注〕成无己曰：项强者，为邪结胸中，胸膈结满，但能仰而不能俯，是项强也。

程知曰：项强如柔痉者，胸中邪气紧实，项势常昂，有似柔痉之状。然痉病身手俱张，此但项强原非痉也，借此以验胸邪十分紧逼耳。

汪琥曰：下之则和者，言邪实去，胸中和而项自舒之意。若不云如柔痉，恐医人认以为太阳经风寒之邪未解，反疑其当用发汗之药。殊不知项虽强，表证已解，里证甚急，治法宜下也。

大陷胸丸方

大黄半斤 葶苈子（熬）半升 芒硝半升 杏仁（去皮尖，熬黑）半升

上四味，捣筛二味，内杏仁、芒硝，合研如脂，和散。取如弹丸一枚，别捣甘遂末一钱匕，白蜜二合，水二升，煮取一升，温顿服之，一宿乃下。如不下，更服，取下为效。禁如药法。

陈修园《伤寒论浅注》

病发于阳而反下之，热入因作结胸；病发于阴而反下之，因作痞也。所以成结胸者，以下之太早故也。结胸者，项亦强，如柔痓（音瘛，通痉）状，下之则和，宜大陷胸丸。

【注】今试言结胸之因，并详其状而及其治。

病发于太阳，太阳主外，宜从汗解，而反下之，则热邪乘虚而入，结于胸膈有形之间，因作结胸；病发于少阴，少阴主里，当救其里，而反下之，邪若结于下，则为脏结矣。今不结于脏，而结于心下，因而作痞。

痞证发于阴，原无下法，不以下之迟早论也，其证治另详于后。而阳证之所以成结胸者，以下之太早故也。试再由其因而更详其状。

太阳之脉上循头项。今结胸者，气结于内，遂不外行于经脉，以致经输不利，其项亦拘紧而强，有如柔痉反张之状。下之，令内之结气一通，则外之经输自如，宜大陷胸丸方。

张钱塘云：此言结胸、脏结之所因，而于脏结之中，复又推言痞结，以见痞之同发于阴，而不与脏结同者，脏结结于下，而痞结结于上也。结于下者，感下焦阴寒之气；结于上者，感上焦君火化也。

陈伯坛《读过伤寒论》

病发于阳而反下之，热入因作结胸；病发于阴而反下之，因作痞也。所以成结胸者，以下之太早故也。结胸者，项亦强，如柔痓（音瘛，通痉）状，下之则和，宜大陷胸丸。

病有本非结胸而反结胸者，则作结胸之原因，咎在误下。例如病发于太阳之标阳，得中风之外证，当然胸不结，乃舍桂枝不与而反下之，牵邪入胸，邪入即热入，并于阳则热也，因而结胸证具。非邪正互结也，，热邪不陷因而结，阳气内陷因而硬，攻其结母犯其硬，此陷胸与泻心，所为界限严明也。申辨犹在下文，姑与痞证并举，例如病发于太阳之本阴，得伤寒之表证，当然不作痞。乃舍麻黄不与而反下之，同是热入，特并于阴则寒，往往寒入而后热，化热仍带寒，省”寒”字、”热”字，则邪入在言外。曰因作痞，阴邪亲下，故病在心下，病亦结也。无如广明之地，变为晦盲之宇，形容阳气之闭塞故曰痞，没收太阳于心下曰痞硬，条分亦在下文。大抵痞有痞之所以然，不尽关于发于阴，外证未除亦有痞；结胸有结胸之所以然，不尽关于发于阳。表证未解亦有结，惟速成其痞状结状者，除反下之故无别故。若徒咎痞证之误下，而对于结胸，转恨下之之不早，是又未知所以成结胸者，以下之太早故也。恐结胸久之，反游移不敢下者多矣。单揭之曰结胸者项亦强，非指凡结胸者皆项强，缘本条来势太骤，突将太阳之标阳，折断而入，阳折阴亦折，故项强如柔痉状。柔痉属阳，故不曰刚痉也。亟语之曰下之则和，既责其下之早，转虑夫下之迟，前此之下则不和，后此之下则和。其何以服医者心理乎?不知结胸舍下法无二法，不同痞证仅一证之可下。特为系铃解铃之举，正保全病人之生命，与医者之令名也。”宜大陷胸丸方”句，

大陷胸丸方

大黄半斤 葶苈子半升 芒硝半升 杏仁半升，去皮尖

大黄、芒硝之苦咸，所以下热。葶苈、杏仁之苦甘，所以泄满。甘遂取其直达，白蜜取其润利，皆以下泄满实物也。

上四味，捣筛二味，纳杏仁、芒硝，合研如脂，和散，取如弹丸一枚；别捣甘遂末一钱匕，白蜜二合，水二升，煮取一升，温顿服之。一宿乃下，如不下更服，取下为效，禁如药法。

本丸方单为卒然结胸，如柔痉状而设，故寓丸于汤，取缓以制急耳。异在不仿抵当丸法，将原汤为丸，加入葶、杏，则大有深义。缘柔痉项背反张，肺叶必随之而反张，肺被胸邪所逼，且为项背所持，其无覆下之能力，已可想见。故借重葶苈之泻，杏仁之利，拨转其肺，必肺转而后柔痉转，肺降而后胸邪降也。妙将大黄葶苈联同一气，捣筛成散，取散布之义；纳杏仁芒硝，复联为一气，合研如脂，取团聚之义。先熬葶杏以去其滑，别捣甘遂以尽其长。水蜜合煮以止其沸，一丸而汤散兼施，温顿服之，犹且一宿乃下，何陷胸之难平?设不陷胸， 是谓地气不云，天气不雨，阴阳断梗，六腑从何受五脏之浊气乎。曰不下更服，取下为效，恐过此欲下而不能，岂真戕贼其胸哉?陷胸者其名，开胸者其实也。

曹颖甫《伤寒发微》

病发于阳而反下之，热入因作结胸；病发于阴而反下之，因作痞也。所以成结胸者，以下之太早故也。结胸者，项亦强，如柔痓（音瘛，通痉）状，下之则和，宜大陷胸丸。

大陷胸丸方

大黄半斤葶苈子半升，熬芒硝半升杏仁半升，去皮尖，熬黑

上四味，捣筛二味，纳杏仁、芒硝，合研如脂，和散，取如弹丸一枚。别捣甘遂末一钱匕，白蜜二合，水二升，煮取一升，温顿服之。一宿乃下，如不下更服。取下为效，禁如药法。

此条“病发于阳”“病发于阴”，自当以太阳言之，与上“发于阳”“发于阴”一例。黄坤载《悬解》，最为谛当。张隐庵以阴为少阴，其谬误要无可讳。陈修园因之，此又应声之过也。风为阳邪，则病发于阳为中风，当以桂枝汤发腠理之汗，而反下之，热入因作结胸。曰热入者，因中风有热故也。寒为阴邪，则病发于阴为伤寒，当以麻黄汤发皮毛之汗，而反下之，寒入因而作痞，仲师不言寒入者，省文耳。中风有汗发热，易于传化阳明，俟其传阳明而下之，原无结胸之变。惟下之太早，汗未透达于肌表，因合标阳内壅，浸成热痰，阻遏肺气。肺气塞于上，则肠胃闭于下，其证略同悬饮之内痛。所以然者，以湿痰胶固于阳位故也。湿痰凝于膈上，燥气留于中脘，故其为病体强如柔痉，《金匮•痉湿暍篇》所谓身体强几几然者即是。由体强几几而进之，即为卧不着席之大承气证。今本条却言“项强”，传写者误“体”为“项”耳。仲师言下之则和，宜大陷胸丸者，葶苈、杏仁、甘遂以去上膈之痰，硝、黄以导中脘之滞，燥气既去，经脉乃伸。其所以用丸不用汤者，此正如油垢黏滞，非一过之水所能荡涤也。

恽铁樵《伤寒论辑义按》

病发于阳，而反下之，热入因作结胸。病发于阴，而反下之，原注：一作汗出。因作痞也。所以成结胸者，以下之太早故也。

成本“痞”后无“也”字，《玉函》同；“病”前冠“夫”字。后“而反下之”，《千金翼》作“而反汗之”。痞，《巢源》作“否”。

成无己云：发热恶寒者，发于阳也，而反下之，则表中阳邪入里，结于胸中，为结胸。无热恶寒者，发于阴也，而反下之，表中之阴入里，结于心下，为痞。

钱璜云：发于阳者，邪在阳经之谓也；发于阴者，邪在阴经之谓也。反下之者，不当下而下也。两“反下之”，其义迥别：一则以表邪未解，而曰反下；一则以始终不可下，而曰反下也。因者，因误下之虚也。结胸则言“热入”者，以发热恶寒，表邪未解，误下则热邪乘虚陷入，而为结胸，以热邪实于里，故以大小陷胸攻之。痞不言“热入”者，盖阴病本属无阳，一误下之，则阳气愈虚，阴邪愈盛，客气上逆，即因之而为痞硬，如甘草、半夏、生姜三泻心汤证是也。末句但言下早为结胸之故，而不及痞者，以邪在阳经而未解，邪犹在表，若早下之，则里虚而邪热陷入，致成结胸。若表邪已解而下之，自无变逆之患，故以下早为嫌。至于邪入阴经之证，本无可下之理，阴经虽有急下之条，亦皆由热邪传里，非阴经本病也。除此以外，其可反下之乎？

程应旄云：发于阳者，从发热恶寒而来，否则热多寒少者，下则表热陷入，为膻中之阳所格，两阳相搏，是为结胸，结胸为实邪；发于阴者，从无热恶寒而来，否则寒多热少者，下则虚邪上逆，亦为膻中之阳所拒，阴阳互结，是为痞，痞为虚邪。

张璐云：病发于阳者，太阳表证误下，邪结于胸也；病发于阴者，皆是内挟痰饮，外感风寒，中气先伤，所以汗下不解而心下痞也。或言中风为阳邪，伤寒为阴邪。方、喻、《金鉴》皆然。安有风伤卫气，气受伤而反变为结胸；寒伤营血，血受伤而反成痞之理？复有误认直中阴寒之阴，下早变成痞者，则阴寒本无实热，何得有下早之变？设阴结阴躁而误下之，立变危逆，恐不至于成痞，停日待变而死也。

丹波元简云：按：发于阳、发于阴，成氏、程氏、钱氏，皆原于《太阳上篇》第八条之义。然所谓阴，非少阴直中之谓，但是寒邪有余，后世所谓挟阴之证。若果直中纯阴，则下之有不立毙者乎？张氏所论，虽似于经旨未明切，而验之病者，往往有如此者，故并采而录之。张兼善驳成氏，以阴阳为表里。柯氏亦以为外内。周氏则云：发于阴者，洵是阴证，但是阳经传入之邪。皆不可从也。

《总病论》曰：发热恶寒，为发于阳，误下则为结胸。无热恶寒，为发于阴，误下则为痞气。丹按：成注原于此。

《病源候论》：结胸者，谓热毒结聚于心胸也。否则心下满也，按之自软，但气否耳，不可复下也。又：痞者，塞也，言腑脏否塞，不宣通也。《释名》曰：痞，否也，气否结也。《说文》徐曰：痞，病结也。《直指方》曰：乾上坤下，其卦为否。阳隔阴而不降，阴为阳而不升，此否之所以痞而不通也。《伤寒百问·经络图》曰：但满而不痛者为痞，任人揉按，手不占护，按之且快意。

结胸者，项亦强，如柔痓状，下之则和，宜大陷胸丸。

《玉函》《千金翼》“项” 前有” 其” 字。痓，《玉函》《脉经》作” 痉”，是。

成无己云：结胸病项强者，为邪结胸中。胸膈结满，心下紧实，但能仰而不能俯，是项强也。

程应旄云：夫从胸上结硬，而势连甚于下者，大陷胸汤不容移易矣。若从胸上结硬，而势连甚于上者，缓急之形既殊，则汤丸之制稍异。结胸而至项亦强，如柔痉状，知邪液布满胸中，升而上阻，更不容一毫正液和养其筋脉矣。胸邪至此，紧逼较甚，下之则和。去邪液，即所以和正液也。改大陷胸汤为大陷胸丸，峻治而行以缓，得建瓴之势，而复与邪相当，是其法也。

柯韵伯云：头不痛而项犹强，不恶寒而头汗出，故如柔痉状。

大陷胸丸方

大黄半斤葶苈子半升。熬芒硝半升杏仁半升。去皮尖， 熬黑

上四味，捣筛二味，纳杏仁、芒硝，合研如脂，和散。取如弹丸一枚，别捣甘遂末一钱匕，白蜜二合，水二升，煮取一升，温顿服之。一宿乃下，如不下更服，取下为效。禁如药法。白蜜二合，《玉函》《千 金》并《翼》《外台》作” 一两”。

钱璜云：大黄、芒硝、甘遂，即大陷胸汤。白蜜一合，亦即十枣汤中之大枣十枚也。增入葶苈、杏仁者，盖以胸为肺之所处，膻中为气之海，上通于肺而为呼吸。邪结胸膈，硬满而痛，气道阻塞，则有少气躁烦，水结胸胁之害，故用葶苈、甘遂，以逐水泻肺，杏仁以利肺下气也。所用不过一弹丸，剂虽大而用实少也，和之以白蜜，药虽峻而佐则缓也。岂如承气、陷胸汤之“人行十里二十里”之迅速哉！

吴氏曰：凡云圆者，皆大弹圆，煮化而和滓服之也。后抵当圆、理中圆同。凡云弹丸及鸡子黄者，以四十梧桐子准之。丹按：出《本草序例》。

《千金方·秘涩门》：本方不用甘遂，蜜丸如梧子大，服七丸，名练中丸。主宿食不消，大便难。《肘后方》名承气丸。

庞氏《总病论》曰：虚弱家，不耐大陷胸汤，即以大陷胸丸下之。

冉雪峰《冉注伤寒论》

病发于阳而反下之，热入因作结胸；病发于阴而反下之，因作痞也。所以成结胸者，以下之太早故也。结胸者，项亦强，如柔痓（音瘛，通痉）状，下之则和，宜大陷胸丸。

成无已曰：发热恶寒者，发于阳也。而反下之，则表中阳邪入里，结于胸中而为结胸。无热恶寒者，发于阴也，而反下之，则表中阴邪入里，结于心下为痞。

方中行曰∶此原结胸与痞之因，病发于阴，而反下之，不言热入，与末后申明上句，而不及下句者，皆欲人同推也。然发于阳，而下之早者，未尝无痞，发于阴，而下之早者，亦有结胸。疾病之 机，每多不期然而然。盖书于反常之变，良由人之气禀不齐，或从实化，或从虚化也。

柯韵伯曰∶阳者指外与言，形躯是也。阴者指内而言，胸中心下是也。此指人身之外为阳而内为阴，非指阴经之阴，亦非指阴证之阴。发阳发阴，俱指发热。结胸与痞，俱是热证。作痞不言热入者，热原发于里也。误下而热不得散，因而痞硬，不可以发阴作无热解也。若作痞谓非热证，泻心汤不得用苓连大黄矣。若栀子豉之 心中懊恼，瓜蒂散之心中温温欲吐，与心下满而烦，黄连汤之胸中有热，皆是病发于阴。

钱天来曰：发于阳者，邪在阳经之谓也。发于阴者，邪在阴经之谓也。反下之者，不当下而下也，而反下之，其义迥别。一则以表邪未解，而曰反下。一则以始终不可下，而日反下也。同者，因误下之虚也。结胸则言热入者，以发热恶寒，表邪未解，误下，则热邪乘虚陷入而为结胸。以热邪实于里，故以大小陷胸攻之。痞不言热入者，盖阴病本属无阳，一误下之，则阳气愈虚，阴邪愈盛，客气上逆，即因之而为痞硬。如甘草、半夏、生姜三 泻心汤 证是 也。末句但言下早为结胸之故，而不及痞者，以邪在阳经而未解，邪犹在表。若早下之，则里虚而邪热陷入，致成结胸。若表邪已解而下之，自无变逆之患，故以下早为嫌。至于邪入阴经之证，本升可下之理。阴经虽有急下之条，亦皆由热邪传里，非阴经本病也。除此以外，其可反下之乎。

周禹载曰：结胸与痞，乃伤寒证中大关键处。其发阳发阴，二千年来，未有能知之者，果如成注谓无热恶寒为阴，则中寒矣，下之有不立毙者乎?如嘉言以寒伤营血为阴，则仲景痞结论中，中风伤寒，明明互言，未尝分属也。不知发于阴者，洵是阴证。但是阳经传入之邪，而非无已中阴之谓也。阳经传入，原为热证。但循次入太阴者，已止手足温矣。至于少厥二经，未有不热深于内者。此所以去热入二字，而成千载之疑也。且热证传三阴入胃者，惟太阴恐下例，若少阴则有大承气法，厥阴亦有小承气法。在 经 有三阴受病，已入于府者为可下，此尤大彰明较著者也。若在经而下，则为误下，与三阳在经无异。故目阳邪结于阳位，则结在胸。阴邪结于阴位，则在心下，或偏旁也。然转至阴经。误下何止成痞耶?缘阴经热已在里，故所结止于阴位。不若阳邪势盛。所结必在阳位也。曰太早，专承气病来，痞病未尝言早。但较阳病为稍迟，则为痞亦稍轻耳。盖早而不太。意在言外，如此看去。便夜光雪窦，妙理眼前。但恨读是书者，既不能悟，复不能疑，又何怪焉。

冉雪峰曰∶此条是以痞衬托结胸，归到结胸正面，而出其方治。结胸为太阳变病，隶属太阳。太阳主外，痞和结胸，都是曲外来，都是由不当下而反下来。本条所载两发字，两下字，意义甚显。因理较深远，解人难索，故各注纷纷籍籍，各是其说。盖病由背后下传，可循经直达胞中。观上抵当栏，可以了解，病由胸前下传。可俟次由胸，而心下面胁下而少腹，亦达胞中。唐容 川 谓藏结 即子藏，与妇人藏燥的藏字，均指此处。所以结 胸 有 藏结，藏结如结胸。河车覆转，前后连贯，不惟上下一气，前后亦是一气。下文结在心下，结在胁下。痛引少腹，入阴筋。从心下至少腹等等，即是解说上下一气意义，解说由结胸转变诸结的意义。究之生理系整个连贯，病理又当界畔各分。既须明漪澈底，又须部位秩然，不在歧异处求融洽，反从会通处生混淆。胶执一面，此亦各注为学自蔽的一个通弊。外证当由外解，即兼里证，表解乃可政里，此为治疗定义，亦即为医起码知识。此必太阳病久羁，有内搏趋势，已显下证，故用下法。源不当下，乃曰反下，即令可下，亦嫌太早，所以成结胸者，下之太早故也。如画龙点睛，病发的发字，所以成结胸的成字，俱当着眼。发者病之始，成者病之终。不下亦可成结胸，但下之则愈以促其成。里气既虚，外邪乘机内搏。观陷胸之陷字，义甚彰显，既可由外而入内，亦可由上而达下，陷胸是内外的关系，痞是上下的关系。内外上下，相互依伏。结胸成于下，陷胸汤丸又用下，下错再下，出寻常言思拟议之外。病未结，不可下。病已结，又不可不下。既下之病因成，又下之病转和，妙绪横披，奥折渊懿，义理是活泼泼地，文气亦是活泼泼地，此等吃紧处很值得深思体会。

大陷胸丸方康平本此方在后大陷胸汤下。

大黄半斤 葶苈子子半厅（熬）芒硝半斤 杏仁半斤（去皮尖熬黑）

上四味，捣筛二味。内杏仁芒硝，合研如脂，和散，取如弹丸一枚，别捣甘遂末一钱匙，白蜜二合，水二升，煮取一升，温炖服，一宿乃下，如不下更服，取下为效。禁如药法。点蜜二合，玉函， 平金并舆，外台，作一两。

钱天来曰：大黄芒硝甘遂，即大陷胸汤。白蜜一合，亦即十枣汤中之大枣十枚也。增入葶苈、杏仁者，盖以胸为肺之所处，膻中为气之海，上通于肺，而为呼吸，邪结胸膈，硬满而痛，气道阻塞，则有少气躁烦，水结胸胁之害，故用葶苈甘遂，以逐水泻肺。杏仁，以利肺下气也。所用不过一弹丸，剂虽大而 用实小 也。和之以白蜜，药虽峻而佐则缓也。

陈蔚曰∶邪气因误下而结于胸膈之间，其正气亦 随邪气而内结，不能外行于经脉。以致经输不利，而头项强急，如柔痉反张之状。取大黄芒硝苦鳜，以泄火热。甘遂苦辛，以攻水结。其用葶苈、杏仁奈何?以肺主皮毛，太阳亦主皮毛，肺气利，而太阳之结气亦解矣。其捣丸而又纳蜜奈何?欲峻药不急于下行，亦欲毒药不伤其肠胃也。

冉雪峰曰∶按陷胸证是外邪内陷，上已申言，汤名陷胸，已将病的来路指出。太阳本寒而标热，故本节条文，前半有发于阳，发于阴等说。其陷入也，因不化热则化水。一般化水轻的，用五苓猪苓，化水重的，用真武十枣。化热轻的，用栀豉白虎。化热重的，用黄连泻心，大小承气。然此为水热单结。本条为水热并结，病既郁滞不解，治又违反误攻。骤雨狂风，急转直下，故陷胸汤丸方制，均是以误攻再攻，误下再下为救治。亦若稍缓变证，内外隔绝，上下隔绝。虽欲攻下而不可得者。大黄、芒硝、甘遂三药，即大陷胸汤。本丸方制，并加葶苈子、杏仁。利肺泻水力量 更大。但重药轻投，每服只用一弹丸，又加白蜜缓和，既丸之而又煎之，两扼汤丸之要，急不伤峻，缓不伤怠，殊费斟酌。所以然者外证巳罢，太阳隐去不见，故条文称病发，不称太阳病。但内的证急，巳成结胸。外的邪在，仍有项强。是外证已罢，尚未全罢，全盘卷入，其陷愈深，其结愈大，故不可无此丸剂斡旋方法。一宿乃下，于峻攻之中，仍寓不过急。不太早意义，盖既反下而使邪内陷，安能迳情直遂，再

急下而使邪尽陷。柯戳伯谓以待表证之先除，以保胃肠之无伤，体会较深。且只用弹大一丸，合今权不过一二钱许。若抵 当全 剂分四丸，合今权不下二三两。彼巳犯脑发狂，故大其制。此仅牵项如痉，故小其制。金匮妇人门有大黄甘遂汤，疗水热并结于下。此条大陷胸丸。疗水热并结于上。结于下者，胞中为血海，血结成瘀。故泻其血。结于上者，膻中为气海。气郁化水，故泻其水。逻辑比例，本条方义愈显。方制大黄、葶苈捣筛，芒硝、杏仁合研，甘遂不杂丸内另末，白蜜不和丸，乃蜜水合煮，既去滓渣。更加润沃。既求融恰；又免牵制，古人为方的精密周匝如此。

胡希恕《胡希恕伤寒论讲座》

病发于阳而反下之，热入因作结胸；病发于阴而反下之，因作痞也。所以成结胸者，以下之太早故也。结胸者，项亦强，如柔痓（音瘛，通痉）状，下之则和，宜大陷胸丸。

大陷胸丸方

大黄半斤葶苈子半升，熬芒消半升杏仁半升，去皮尖，熬黑

上四味，捣筛二味，内杏仁、芒消，合研如脂，和散，取如弹丸一枚，别捣甘遂末一钱匕，白蜜二合，水二升，煮取一升，温顿服之。一宿乃下。如不下，更服，取下为效。禁如药法。

“病发于阳，而反下之，热入因作结胸；病发于阴，而反下之，因作痞也。所以成结胸者，以下之太早故也。”底下应该是另一段。“结胸者，项亦强，如柔痉状，下之则和，宜大陷胸丸。”

“病发于阳”，就说的是太阳病。病发于阳，应该汗解，“而反下之”，这是误治，那么虚其里，热乘虚而入，所以常常造成结胸证。

“病发于阴，而反下之”，阴证没有下法，所以病发于阴，阴证大概都用温补的时候多了，没有用下法了。“而反下之，因作痞也”，这个痞，不是咱们讲心下痞那个痞，他用这几段都论的结胸、脏结，这个“痞”（因作痞也）是痞块儿，就是脏结。我们后头太阴篇就有了，太阴篇“腹满而吐、食不下，自利益甚，时腹自痛，若下之必胸下结硬”（273条），胸下、胁下结硬，这个痞（因作痞也）大概就指的这些（胸下结硬）说的。所以阴证不能下，下之伤其脏器，会促成硬块、痞块。这个痞（因作痞也），不是心下痞的痞，因为什么呢？没有一个阴证下之而为心下痞的。所以（仲景之）书要前后看，切忌光一句可以那么解释（而且它前后语句不能那么解释）。注家在这个地方是这么说的，伤寒，太阳伤寒下之即作痞，（我认为）这是不对的，有好多伤寒下之也成结胸的，有很多中风下之也有结胸也有痞，所以这个指的不是伤寒、中风。阴证根本没有下法，所以下之而促成的这个痞就指脏结（而非心下痞）。本来脏结是不能治，他这本书的这一段是以说结胸为主的，所以底下把脏结就撇开了。

“所以成结胸者，以下之太早故也”，病该下（之时当然）应该下，所以成结胸，就是表证未罢，下之太早的缘故。那么至于阴证下而为痞（因作痞也），阴证干脆就无下法，无论早晚，无论迟早。阴证下之，什么时候也不可下，没有早晚之说。阳证在表就下，那是早；已经陷于阳明、陷于里了，那下就对了。在这解释的是这句话。

底下出治疗的，所以与这一段不是一起的。

“结胸者，项亦强，如柔痉状，下之则和，宜大陷胸丸。”他说“结胸者，项亦强，如柔痉状”，柔痉的痉字，这个书都是用的“疒”字旁里搁个“至”字，（我认为）应该是痉挛的痉，《玉函经》都是痉挛的痉，《难经》也是痉挛的痉，赵开美本，用的“病”字旁里搁个“至”字，（我认为）这个字有问题，可是大家都管它念痉。

柔痉、刚痉，这是《金匮要略·痉湿暍病脉证》那一篇里头的。痉，就是肌肉不和而发痉挛，甚至于背弓反张，就是咱们见到的抽。在表证就这么两种，有刚痉，有柔痉，以伤寒没有汗这种证型出现的叫作刚痉，就是用葛根汤治。葛根汤，就是项背强几几的样子，如果项背强达到高度（较强程度），就要抽，就要背弓反张了，就叫作痉。没有汗的那种痉，那就是葛根汤证。要是自汗出的这种痉，叫作柔痉，就是形如桂枝汤证了，形如桂枝汤证用桂枝汤加瓜蒌根。因为桂枝汤本身不能治痉，桂枝汤证那个痉，就是组织枯燥，津液丧失多，组织枯燥则肌肉失和，就发痉挛，那个（桂枝汤加瓜蒌根）痉挛很轻，所以身体几几然而已，觉得全身发紧，不像刚痉。

那么结胸，面扩散得大了，它也往上了。结胸证主要是水和热，也能够像柔痉那样身上发强直，所以他说项背也强，就像柔痉的那种情况，这个（情况），“下之则和，宜大陷胸丸”。

大陷胸汤、大陷胸丸这个方药相当厉害，但是丸药（大陷胸丸）还是比较缓滞，这个（结胸者，项亦强，如柔痉状）只是强而已，但是结胸按着当然也疼，不像陷胸汤那么峻猛，来得暴烈，所以用丸药不用汤。

那么这个（大陷胸丸）方药，主要用的甘遂，（还有）大黄、葶苈子、芒硝、杏仁，大黄、芒硝都是攻里的，主要还是有热结于里，同时也有水，葶苈子、杏仁都是祛水的。另外用甘遂，甘遂是个毒药，但祛水相当有力量。看看（方子的）底下，甘遂末是另搁的。“右四味，捣筛二味，内杏仁、芒硝”，就是大黄、葶苈子这两味捣筛了，然后把杏仁、芒硝搁到里头。“合研如脂”，杏仁和我们讲的桃仁是一样的，它一研如脂。“和散”，把那两个药面也搁里头。“取如弹丸一枚”，弹丸，就指咱们所说的弹弓子所弹的丸那么大。“别捣甘遂末一钱匕，白蜜二合，水二升，煮取一升，温顿服之，一宿乃下。”这个（方子）药用得很轻，上面那四味只弹丸那么大，加上甘遂末也非常少，一钱匕。这个匕是勺的意思，它是古人舀药用的一个器皿。一钱匕，它是指古时候的一钱，一勺则是一钱。古时候一钱合现在很少了，它一两合现在三钱，一钱合现在三分，量很少很少了。然后加上蜜。我们刚才说“是甜的都缓”，蜜也缓疼，也缓药力。“煮取一升”，把甘遂末和那个丸药搁一起煮，煮一升。“温顿服之，一宿乃下”，所以本方的药，用的量轻，你看大黄、芒硝又加上甘遂，但是它用的（量）轻，所以“一宿乃下”。“如不下，更服，取下为效”。大黄、芒硝这两个药，只能够攻下祛热，它（大黄、芒硝）配上什么它起什么作用，你像前面讲瘀血，它（大黄、芒硝）配桃核、水蛭、虻虫、丹皮这类药物它就下血，它（大黄、芒硝）配上黄连、黄芩这类药物它就下热、解烦，它（大黄、芒硝）配上祛水的药就下水。那么这个（大陷胸丸）呢，它（大黄、芒硝）既下湿祛热又下水。从用药就看出来了，结胸证，不但有热、实，而且有水，就是水热结合到一起的这么一种病。

在临床上这个病很少见，但我是确实见到过，这个病凶得很。我们讲这条（所谈到的）大陷胸丸这个症状并不重，底下讲得很多重的，重得不得了。我见过一个病人，已经住在医院里，我到医院人就死了，我不必说哪个医院了，医院给诊断错了，所以结胸证容易死人的。一看他那样子疼啊，从心下到肚脐，脐硬如石，里头有东西了。这还是在解放以前了，解放以前旧社会，小医院，给人家剖腹，一剖完人就撂下了（即倒下了）。结胸这个病，后头有，后头讲大陷胸汤的时候有的是。

任应秋《伤寒论语译》

病发于阳而反下之，热入因作结胸；病发于阴而反下之，因作痞也。所以成结胸者，以下之太早故也。结胸者，项亦强，如柔痓（音瘛，通痉）状，下之则和，宜大陷胸丸。

大陷胸丸方

大黄半斤葶苈子半升，熬芒消半升杏仁半升，去皮尖，熬黑

上四味，捣筛二味，内杏仁、芒消，合研如脂，和散，取如弹丸一枚，别捣甘遂末一钱匕，白蜜二合，水二升，煮取一升，温顿服之。一宿乃下。如不下，更服，取下为效。禁如药法。

【校勘】《玉函经》：“病”字上冠有“夫”字；“痞”下有“也”字，成无己本亦有“也”字。《千金翼方》：“病发于阴，而反下之”句作“病发于阴，而反汗之”。《诸病源候论》“痞”字作“否”。《玉函经》《千金翼方》：“项”上有“其”字。《玉函经》《脉经》：“痓”作“痉”。《玉函经》、成无己本：“结胸者”句下，均析作另条。

大陷胸丸方。《玉函经》《千金要方》《千金翼方》《外台秘要》：白蜜都为“一两”。

【句释】“痞”，《诸病源候论》云：“痞者，心下满也”，《增韵》云“气隔不通”，临床上一般以心下妨闷，不饥不食的现象，便称作“痞”，常为胃炎的症状。“柔痓”，即柔痉，即桂枝加葛根汤证（第14条），《金匮要略》云：“太阳病发热而汗出，而不恶寒，名曰柔痓”，柯韵伯云：“头不痛而项犹强，不恶寒而头汗出，故如柔痉状”。

“弹丸”，《本草·序例》引陶氏云：“凡云弹丸及鸡子黄者，以四十梧子准之。”

【串解】钱潢云：“发于阳者，邪在阳经之谓也，发于阴者，邪在阴经之谓也，反下之者，不当下而下也，两反下其义迥别，一则以表邪未解，而曰反下，一则以始终不可下，而曰反下也，因者，因误下之虚也。”

程应旄云：“结胸而至项亦强，如柔痉状，如邪液布满胸中，升而上阻，更不容一毫正液和养其筋脉矣。胸邪至此，紧逼较甚，下之则和，去邪液，即所以和正液也。改大陷胸汤为大陷胸丸，峻治而行以缓，得建瓴之势，而复与邪相当，是其法也。”

阳证误下，演变为“结胸”，阴证误下，演变为“痞”，这是举例，不能肯定，所以第149条、15l条、158条、164条的痞证，都是由阳证误下而演变的。至于阴证误下，轻微的演变固然亦可以成痞，而严重的往往是亡阳虚脱，不能不留意。胸膜炎症亦有放射至肩颈部的，所以项强如柔痉状，势必用“陷胸丸”排泄其渗出物，减少有毒物质对机体的刺激。

【语译】假如是发热恶寒的阳证热证而被误下了，可能引起胸膜炎的“结胸证”；假如是无热恶寒的阴证寒证而被误下了，可能引起胃炎的“痞证”。所以一般的“结胸证”，往往都是由于错误地用泻下剂太早的关系。“结胸证”剧烈时，病毒放射到肩颈部，还会发生强直痉挛等柔痉般的症状，势必要用大陷胸丸一类的方剂来排泄它的渗出物及其有毒物质。

【释方】陆渊雷云：“葶苈、杏仁、甘遂，皆为逐水药，而甘遂最峻，其力遍于全身，葶苈较缓，其力限于胸部，浮肿清涕，咳逆喘鸣者，用葶苈之证也，杏仁之效用，略如葶苈，而性则尤缓，胸膜囊中浆液多者，不但硬痛，且压迫心脏，易其位置，故本方合三味以逐水，佐之以硝黄者，引使水毒从大肠排泄，佐之以白蜜者，所以助药毒也，前贤于白蜜、甘草，每谓药力太峻，以此缓之，虽然，果嫌药力太峻，何不小其剂，减其味，而乃以他药缓之耶，且如甘草粉蜜汤，草蜜之外，仅有一味粉，亦将谓粉之力太峻，而以草蜜缓之耶，斯不然矣。”

白蜜、甘草本身亦有解毒强心作用，古人的经验，今人的实验都不爽。

刘渡舟《伤寒论诠解》

病发于阳而反下之，热入，因作结胸；病发于阴而反下之，因作痞。所以成结胸者，以下之太早故也。

本条论述结胸与痞证的成因。

“病发于阳”，是病发于阳经。据“发热恶寒者，发于阳也”之文意，可知病发于阳即指太阳而言。邪在太阳而反下之，造成表邪入里而变热，邪热与痰水相结于胸，故成结胸证。

“病发于阴”，即病发于里，里证有可下的，也有不可下的，如阳明燥热里实证则可下，若是中寒里虚证则不可下。若不可下而误下，必伤脾胃之气，使之阴阳不和，升降失调，气机痞塞，故作心下痞证。如“太阴之为病……若下之，必胸下结鞕”，即言太阴脾胃虚寒证，是病发于阴，误下之后，可发生胸下痞硬。又如少阳病的小柴胡汤证，虽是阳经病，但它属半表半里证，已有里证的成分在内，故误下之后，也可出现痞证。

夫结胸言“热入”，是指误下后表热内陷；痞证则不言“热入”，是因其本是里证而无外邪之故。“所以成结胸者，以下之太早故也”，为自注之文，是说结胸证虽应泻下，但不可下之太早，邪犹在表而过早攻下，反致邪陷热入而续发结胸。至于痞证本属里虚，终无可下之理，故也谈不到下之迟早了。

以上三条简要介绍了结胸、脏结、心下痞的成因和主要脉证，对以下诸条有着指导意义，其详细证治，则见于以下诸条。

结胸者，项亦强，如柔痓状。下之则和，宜大陷胸丸。

大陷胸丸方：

大黄半斤 葶苈半升，熬 芒硝半升 杏仁半升，去皮尖，熬黑

上四味，捣筛二味，内杏仁、芒硝，合研如脂，和散，取如弹丸一枚；别捣甘遂末一钱匕，白蜜二合，水二升，煮取一升，温顿服之，一宿乃下，如不下更服，取下为效，禁如药法。

本条论述结胸证而病位偏于上的证治。

凡结胸证，必心下硬满疼痛。此言“项亦强，如柔痓状”，痓，同痉。痉病其中有汗者称柔痉，无汗者称刚痉。据此可知，本条所言之结胸证，除有心下硬满疼痛之外，尚有颈项强直、能仰不能俯、汗出等类似柔痉的临床表现。此为热与水结而病位偏高，邪结高位，项部经脉受阻，津液不布，经脉失其所养，故出现项强如柔痉的样子。由于在里之水热蒸腾，且阳气内陷而不能外密，故见汗出。治用大陷胸丸攻下水热之结。水热去，心下硬满疼痛等证自可消除；津液通达，水精四布，则项亦不强而转柔和。故曰“下之则和”，宜用大陷胸丸。

大黄、芒硝、甘遂三药相伍，名为大陷胸汤。今变汤为丸，又加葶苈、杏仁、白蜜叫大陷胸丸。方中大黄、芒硝、甘遂合用，相辅相成，既可攻泻邪热之锢坚，又能荡涤积聚之痰水，此为本方之主要药物。因本证之邪结不仅在于心下，而且包括胸膈，甚至上及项背，以致出现胸胁硬满疼痛、短气喘促等肺气不利的证候，故加用葶苈以泻肺，杏仁以利肺，务使肺气开豁疏利，水之上源宣达畅通，其凝结于高位的水热之邪，必将随之而下，而荡涤无余。本方药虽峻利，但由于采用煮丸之法，硝、黄、葶、杏四药合研，仅取如弹丸一枚，用量不大，且方中有白蜜，味甘而缓，使泻下之力，留于上焦，缓缓发挥作用，不致因下之过猛、过急，而有遗邪于上的弊端，因此，本方可谓峻药缓行、以攻为和的代表方剂。所以方后注云：药后“一宿乃下”，与大陷胸汤之“得快利”相较，显然丸缓而汤峻。方名“陷胸”者，是因为胸为高位，有邪当陷下以平之。

倪海厦《伤寒论》

病发于阳，而反下之。热入，因作结胸；病发于阴。而反下之，因作痞。所以成结胸者，以下之太早故也。

病发于阳，而反下之，是讲强壮的人，应该是发表结果攻下，表热跑到里面去，结果热邪入里，造成结胸。病发于阴，本来是身体很弱的人，他的肠胃虚弱，结果攻下了，就变成心下痞证了，痞是胃里面的，所以成结胸者，以下之太早故也，造成结胸的就是攻下攻太早了；这条辨是说，伤寒太阳中风的时候，如果有表证要先解表，要去攻里的时候，第一个一定要确定他没有表证，一旦确定里实了，二三天不大便了才去攻，所以攻要有攻的时机。痞有泻心汤，结胸有大小陷胸汤。

结胸有大结胸、小结胸、水结胸、热实结胸、寒实结胸之分。大结胸与热实结胸不按而痛。胸就是胃脘的部份，巨阙和中脘的地方，不按都会痛，实际是有东西堵到了。结胸热实，脉沉而紧，心下痛，按之石鞕；大陷胸汤主之是也。

小结胸按之乃痛。小结胸就比较轻了，抽烟的人常常有，小陷胸汤随时可以吃的，小结胸病，正在心下，按之则痛，脉浮滑者，宜小陷胸汤是也，小结胸一定会有的症状就是恶心的现象。水结胸则无大热而头汗出。头一直在流汗，是相书上的蒸笼头，像猪的大肠，拉起来就倒下去了，像扶不起的阿斗，如结胸无大热者，此为水结在胸胁也，但头微汗出者，大陷胸汤主之是也。寒实结胸则无热。如寒实结胸无热证者，舆三物小白散是也。简单的区分，结胸就是痰和表热进来和湿梗在中间，这就是热实结胸，就是大结胸，寒实结胸，例：晚上很口渴，连吃了三种冰，冷的在胃里面，胃没有蠕动，又去吃猪油炒饭，吃完又口渴，拿冰水又喝，结果食物从食道一路堵到大肠，整个没有蠕动，这就是寒实结胸，很危险的。

结胸者，项亦强，如柔痓状，下之则和，宜大陷胸丸。

会造成结胸是因为本来有表证，结果被攻下，表热跑到里面去了，外邪内陷，阳没有办法舒张，所以脖子就会项强，如柔痉状，看起来像抽筋，大陷胸丸主之。

大黄是去实的药，芒硝是攻坚的药，如果光吃这两味药，马上就到直肠去了，张仲景为了让药停在胸里面，第一加葶苈，葶苈下去的时候，吐痰吐一大块，有痰所以加杏仁，因为胸腔很热，痰、热、水三个加在一起叫结胸，葶苈子去痰，杏仁去热，因为堵在中膈，所以肺的下方还很多，所以一方面往下走，一方面吐出来，这四个剂量相等，胖子可用葶苈子三钱

大陷胸丸方

大黄半斤葶苈子半升炒芒硝半升杏仁半升去皮尖，熬黑

上四味，捣筛二味，纳杏仁、芒硝，合研如脂，和散。取如弹丸一枚，别捣甘遂末一钱匕，白蜜二合，水二升，煮取一升，温顿服之，一宿乃下；如不下，更服；取下为效；禁如药法。

杏仁放在锅里面炒一下就黑了，表皮黑了，一点焦无妨，放磁碗内一磨成霜，把大黄、葶苈子倒下去，成弹丸大；别捣甘遂末一钱匕，本草里面最强的排水的药有甘遂、芫花、大戟，拿甘遂放蜂蜜下去，两碗水煮一碗，温服，下的时候病人有吐也有下，大便出来的都看不到便，都是痰。

大陷胸汤和大阴胸丸的区分：如果病人有壮热，像乳瘫、肺癌到末期的时候，肺里面长东西，有壮热的时候用大陷胸汤，无太热的时候用大陷胸丸。如山田氏云：凡结胸有热者，用大陷胸汤下之；其无热者，宜用大陷胸丸下之。

【金鉴】曰：大陷胸丸治水肿、肠澼初起，形气俱实者。

【类聚方广义】本方条曰：东洞先生晚年，以大陷胸汤为丸用之，一如理中、抵当二丸，泻下之力颇峻。然若毒聚胸背，喘呜咳嗽，项背共痛者，则以此方为胜。如龟背、鸡胸，胸部突然凸起来，其实里面全部都是痰堵在里面，像桔梗、半夏都是去痰的药，这时候都不够力了，水混在痰里面，热又梗在一起，所以一定要用葶苈。