伤寒论各家注解---099

伤寒四五日，身热恶风，颈项强，胁下满，手足温而渴者，小柴胡汤主之。

成无己《注解伤寒论》

伤寒四五日，身热恶风，颈项强，胁下满，手足温而渴者，小柴胡汤主之。

身热恶风，颈项强者，表未解也；胁下满而渴者，里不和也。邪在表则手足通热，邪在里则手足厥寒。今手足温者，知邪在表里之间也，与小柴胡汤以解表里之邪。

方有执《伤寒论条辨》

伤寒四五日，身热恶风，颈项强，胁下满，手足温而渴者，小柴胡汤主之。

身热恶风，太阳表也。颈项强，有阳明也。胁下满，少阳也。然则三阳俱见病矣。手足温而渴者、邪凄半表半里而里证见也。夫以三阳俱见病而独从少阳之小柴胡以为治者，太阳阳明之邪微，少阳近里而里证见，故从少阳一于和而三善则皆得也。

喻嘉言《尚论篇》

伤寒四五日，身热恶风，颈项强，胁下满，手足温而渴者，小柴胡汤主之。

身热恶风，太阳证也;头项强，太阳兼阳明证也;胁下满，少阳证也。本当从三阳合、并病之例而用表法，但其手足温而加渴，外邪辐凑①于少阳，而向里之机已著，倘更用辛甘发散之法，是重增其热，而大耗其津也。故从小柴胡之和法，则阳邪自罢，而阴津不伤，一举而两得矣。此用小柴胡汤，当从加减法，不呕而渴者，去半夏加括蒌根为是。

①辐凑∶亦作”辐辏”，原指车辐凑集于毂上，比喻人或物集聚一处。此处指外邪聚于少阳。

张志聪《伤寒论集注》

伤寒四五日，身热恶风，颈项强，胁下满，手足温而渴者，小柴胡汤主之。

此言太阳分部之邪涉于里阴而不内陷者，小柴胡汤主之。伤寒四五日，乃太阴少阴主气之期。身热恶风，颈项强，太阳分部之邪未解也。胁下满者，少阳主枢而少阴亦主枢也。手足温者，系在太阴也。渴者，表里津液之气不和也。是宜达太阳之邪从枢转以外散，小柴胡汤主之。陆氏曰：”手足温者，手足热也。乃病人自觉其热，非按而得之也。不然何以本论既云身热，而复云手足温？有谓身发热而手足温和者，非也。凡《灵》、《素》中言温者，皆谓热也，非谓不热也，时医不知经义，遇不发热之证，而曰温病，曰温疟，更曰温伤寒，随口取给，良可鄙也。”

张锡驹《伤寒论直解》

伤寒四五日，身热恶风，颈项强，胁下满，手足温而渴者，小柴胡汤主之。

此言病气不随经气而入于里阴，亦宜小柴胡汤主之也。伤寒四五日，阳尽而入阴之期也；身热恶风颈项强者，仍在太阳之分而不入于里阴也；胁下满者，得少阳之枢象也；手足温者，是为系在太阴；今手足温而渴者，不涉于太阴而涉于阳明也。上节云服柴胡汤已渴者，属阳明，当以阳明之法治之，此不因服柴胡汤而渴，故宜小柴胡从枢转以达太阳之邪。

尤在泾《伤寒贯珠集》

伤寒四五日，身热恶风，颈项强，胁下满，手足温而渴者，小柴胡汤主之。

此条类似太阳与少阳并病。以太阳不得有胁下满。少阳不得有颈项强。且手足温而渴。知其邪不独在表。而亦在里也。欲合表里而并解。则非小柴胡不可耳。亦太阳篇移入。

柯琴《伤寒来苏集》

伤寒四五日，身热恶风，颈项强，胁下满，手足温而渴者，小柴胡汤主之。

身热恶风，头项强，桂枝证未罢。胁下满，已见柴胡一证，便当用小柴胡去参、夏加桂枝、栝萎以两解之。不任桂枝而主柴胡者，从枢故也。

吴谦《医宗金鉴》

伤寒四五日，身热恶风，颈项强，胁下满，手足温而渴者，小柴胡汤主之。

【注】伤寒四、五日，邪在三阳之时。身热恶风，太阳证也；颈项强，太阳阳明证也；胁下满，手足温而渴，阳明少阳证也。此为三阳合病之始，固当权其孰缓孰急，以施其治。然其人胁下满，手足温而渴，是已露去表入里，归并少阳之机，故独从少阳以为治也。主以小柴胡汤者，和解其表里也。此三阳合病不必悉具柴胡证，而当用柴胡之一法也。

【集注】方有执曰：三阳俱见病，而独从少阳小柴胡以为治者，太阳、阳明之邪微，少阳近里而里证见，故从少阳一于和而三善备也。喻昌曰：本当从三阳合并病之例而用表法，但手足温而加渴，是外邪逼胁于少阳，向里之机已着，更用辛甘发散，则重增其热而大耗其津矣。故从小柴胡之和法，使阳邪罢而阴津不伤，一举而两得也。小柴胡汤当从加减法，不呕而渴者，去半夏加栝蒌根为是。张志聪曰：手足温者，手足不冷也。非病人自觉其温，乃诊者按之而得也。不然何以既曰身热，而复云手足温耶？汪琥曰：此条系三阳经齐病，而少阳之邪居多也。太阳伤寒已至四、五日之时，不曰发热恶风，祗曰身热者，此太阳之邪渐衰也。其兼阳明证不曰鼻干不得卧，而只曰颈项强者，此阳明之邪，亦将衰也。惟胁下满为少阳经之专证，况兼手足温而又渴，此为邪将传里之机已着也。

陈修园《伤寒论浅注》

伤寒四五日，身热恶风，颈项强，胁下满，手足温而渴者，小柴胡汤主之。

【注】前言服柴胡汤已而渴者，以法治之，不再用柴胡也；嗣言柴胡不中与者，戒用柴胡也。然有不可泥者。

伤寒四五日，为阳虚入阴之期，身热恶风，颈项强，仍在太阳之分，而不入于里阴也。

胁下满，得少阳之枢象也。

手足温者，是系在太阴。今手足温而渴者，为不涉于太阴而涉于阳明也。

上言服柴胡汤已而渴者，当以阳明之法治之。此不因服柴胡汤而渴，仍宜从枢而治，以小柴胡汤主之。

至于项强、胁满、手足温等症，前言不中与，而兹特与之者，一以大下而里虚，一以未下而里不虚也。

此一节，承上文两节推言之。凡病气不随经气入里而为燥化，与未陷里阴，里气未虚者，无不可以小柴胡汤治之。

陈伯坛《读过伤寒论》

伤寒四五日，身热恶风，颈项强，胁下满，手足温而渴者，小柴胡汤主之。

伤寒必体痛恶寒，伤寒转中风，而后身热恶风，何以不曰伤寒四五日中风耶？上文书伤寒复书中风，一邪翻作两邪，寒时见之谓之寒，热时见之谓之风，故发生种种柴胡证。本证寒一往而不复来，热一来而不复往，是热者寒之标，毋庸以中风目之也。独是书身热不书发热，分明太阳受热不受寒，或移寒分于阳明少阳未可知。假令阳明少阳证不见，何至一颈一胁不如前乎？岂知阳明宁舍弃其颈而不顾，少阳宁舍弃其胁而不顾，越出肌肉腠理以援太阳。而后并三阳者热，热无可往，背三阳者寒，寒无可来，于是寒侵太阳之项则项强，复侵阳明之颈颈亦强。惟少阳之胁，但满而不痛者，邪不伤胁，故不苦痛，胁可容邪，亦不苦满耳。独惜阳明少阳方为太阳忙，其标阳俱集于手足，其本气隐与余邪相敌。故手足之阳温，而燥火之气渴，觉温与渴消息通而情形隔者，皆邪气牵累使之然。纵非阳明少阳已受邪，而太阳柴胡证，非特阳明少阳莫能助，不啻为燥火二气所稽留，小柴胡又中与矣。主柴胡则三阳自复回其原状，果抵触上条否乎？上条手足胁下颈项诸证具，明明禁柴胡，本条则弛禁也。异在上条无身热，本证无身黄乎？固也。余证之具不具犹其后，吾第知上条末句语气作另提，为句中有眼尔。嘉言”颈”字作”头”字，元御”风”字作”寒”字，非。

曹颖甫《伤寒发微》

伤寒四五日，身热恶风，颈项强，胁下满，手足温而渴者，小柴胡汤主之。

上节言太阳病之误下伤津液者，不可用柴胡汤；此节言津液未经耗损者，仍宜柴胡汤以解外也。伤寒四五日，则犹未及一候，身热恶风，则营血之热，与表寒战胜，皮毛外泄而恶风也。颈项强与前证同，而不见小便之难，则津液之充满可知。水气停蓄于胁下，不能作汗外出，故胁下满。脾主肌肉，亦主四肢，血分中热度渐高，水液流于胁下者，不能还入胃中，故手足温而渴。此证身热恶风，颈项强，皆外未解之明验。胁下满，手足温，则为柴胡汤的证。盖太阳寒水，源出于入胃之水饮，胃中热如炽炭，不能容涓滴之水，一时从淋巴微管发出，外泄毛孔则为汗，是为中焦。其气上蒸肺脏，鼻中吸入空气，化为水液，是为上焦。水流胁下，从淋巴系统即输尿管直达膀胱，是为下焦。三焦水道，古称手少阳。盖此水自腰以上从无统系之淋巴微管散出肌理皮毛，是为太阳之表；自腰以下从淋巴系统输出膀胱，是为太阳之里。若外不得汗，里不成溺，而壅阻胁下，则为太阳之半表半里。半表半里者，不能外内之说也。不能外内，则水道梗塞而为病。此证服柴胡汤后，必背毛洒淅、头摇、小便出，胁下之水气既去，然后阳气无所阻遏，乃能出肌腠皮毛而为汗，而表里之证悉除矣。惟方中柴胡为主药，分两不可过轻；半夏亦但宜生用，制则不能去水，但洗去其泥可也。腰以上肿当发汗，腰以下肿当利小便，其理正在于此。

恽铁樵《伤寒论辑义按》

伤寒四五日，身热恶风，颈项强，胁下满，手足温而渴者，小柴胡汤主之。

《脉经》《千金翼》作“身体热”。

钱璜云：身热、恶风、项强，皆太阳表证也。胁下满，邪传少阳也。手足温而渴，知其邪未入阴也。以太阳表证言之，似当汗解，然胁下已满，是邪气已入少阳。仲景原云“伤寒中风，有柴胡证，但见一证便是，不必悉具”，故虽有太阳未罢之证，汗之则犯禁例，故仍以小柴胡汤主之。但小柴胡汤当从加减例用之，太阳表证未除，宜去人参加桂枝；胁下满当加牡蛎；渴则去半夏，加瓜蒌根为是。

张志聪云：陆氏曰：手足温者，即手足热也。乃病人自觉其热，非按而得之也。丹按：《金鉴》引作“手足温者，手足不冷也”，非病人自觉其温，乃诊者按之而得也，与原本左矣。不然，何以本论既云身热，而复云手足温？有谓身发热，而手足温和者，非也。凡《灵》《素》中言温者，皆谓热也，非谓不热也。

丹波元简云：按参前条考之，不身热而手足温者，非柴胡证，身热而手足温者，乃柴胡证。

又云：按方氏、喻氏，依颈项强之一证，为三阳合病，非也。颈项强，乃太阳证，而非阳明证，详义见于葛根汤。《外台》引仲景《伤寒论》本条亦云“小柴胡汤主之”，而其方则柴胡桂枝干姜汤也。盖从加减例而改易者，与钱氏之意符矣。

铁樵按：本条与前条异者，一在未经误下，二在不饮水而呕，三在身面不黄，四在食谷不哕。四种不同之外，更有一种不同。盖凡云用柴胡者，即有往来寒热在内，凡云柴胡不中与者，纵有起伏之热，亦是潮热。潮热，阳明证；往来寒热，少阳证也。前列四项，其大辨别亦在此。前条为阳明，故柴胡不中与，此条为少阳，故小柴胡主之。仅据身热手足温、不身热手足温，不足为用药之标准也。

冉雪峰《冉注伤寒论》

伤寒四五日，身热恶风，颈项强，胁下满，手足温而渴者，小柴胡汤主之。

脉经、千金翼作身体热。

钱天来曰，身热，恶风，颈项强，皆太阳表证也。胁下满，邪传少阳也。手足温而渴，知其邪未入阴也。以太阳表证言之，似当汗解，然胁下已满，是邪气已入少阳，仲景原云：伤寒中风有柴胡证，但见一证便是，不必悉具，故虽有太阳未罢之证，汗之则犯禁例，故仍以小柴胡汤主之。但小柴胡汤，当从加减用之。太阳表证未除，宜去人参加桂枝。胁下满，当加牡蛎。渴则去半夏加相萎根为是。

程郊倩曰：伤寒四五日，疑邪之逗留者尚未久，然视其表，已非全表矣。恶风是表，而身热恶风，较发热恶风，已近里一层。项强是太阳，而颈项强，较头项强痛，自是低一步。况更有本经胁下满一专证以验之，知离表之邪，已抵于少阳之外界，但使手足温而渴之中，夹有口苦咽干目眩之半里证而来。经邪欲随腑热而化火，此其兆矣。又何待往来寒热等之悉具，而小柴胡汤始可主也。

恽铁桥曰；本条与前条异者；一在未经误下；二在不饮水而呕；三在身面不黄：四在食谷不哕。四种不同之外，更有一种不同。盖凡云用柴胡者，即有往来寒热在内。凡云柴胡不中与者，纵有起伏之热，亦是潮热，潮热阳明证，往来寒热少阳证也。前列四项，其大辨亦在此。前条为阳明，故柴胡不中与。此条为少阳，故小柴胡主之。仅据身热手足温，不身热手足温，不足为用药之标准也。

山田正珍曰；太阳病以三日为期。今乃四无日，为少阳病可知矣。盖此条证，自太阳葛根证转来者，故仍身热恶风，而颈项强也。胁下满，手足温而渴者，少阳所兼之证。柴胡本条中，所谓或胁下痞鞭，或身有微热，或渴是也，虽无往来寒热，胸胁苦满。默默不欲饮食，心烦喜呕等正证，然以其转入少阳部位，故用柴胡治之也。若其仍有表证，而不用柴胡桂枝汤者，以少阳证较重，而太阳证不盛也。

冉雪峰曰：按此条是言柴胡当与。上条是言柴胡不可与。当与故日主之，不可与故曰不中与。本条与上条前半相合，大同小异。但无脉迟浮弱四字，此四字最关紧要。迟弱为阴脉。太阳为阳，少阳亦为阳，阳证最忌见阴脉，苟非手足温，与柴胡尚有问题。即便手足温，与柴胡仍犹有问题。本条从上条对勘出，脉迟浮弱，虚寒已著，履霜坚冰，辨宜早辨。故外台引仲景伤寒此条，条文为小柴胡汤主之。出方则为柴胡桂枝于姜汤，义可深思。本条无脉迟浮弱四字，故竟用小柴胡汤，不宁与之，而且主之。脉既迟弱，身必不热，故上条不离身热。此条身既热，手足又温，渴，俨从口苦咽于转来。与为迟为弱，证脉正两两对比。明得上条的不可与，即知此条的正当与。故上条的不中，是在下后变证。此条的为主，是未经下，证未变，太阳的底面，即是少阴少阳的底面。即是厥阴，厥为病进，热为病退，热则利止，见厥复利。标本对勘，则知手足温三字，为本条用小柴胡大眼目。前栏并衡汗下先后，是审辨太阳阳明。此栏并衡寒温虚实，是审辨太阳少阳。纲要体认清楚，支节自少丛生。或谓本条太阳证多，日身热，曰恶风，日颈项强，均太阴证。惟胁下满一项为少阳证，何以不用桂枝用柴胡？又何以不用柴胡加干姜加桂枝？而用柴胡原方。盖本栏是辨太阳的少阳，不得太阳的开，少阳不解。不得少阳的枢，太阳亦不能解。现象在此，机窍在彼。功用是治少阳，目的仍是治太阳。苟非深层玩索，何以读渊懿奥析，活泼泼的仲景伤寒书。

胡希恕《胡希恕伤寒论讲座》

伤寒四五日，身热恶风，颈项强，胁下满，手足温而渴者，小柴胡汤主之。

你看看，这一段同上面那一段症状差不多。伤寒也好，中风也好，到四五天、五六天、六七天这个时候，一般都是多传少阳病。在临床上也是，感冒一过去，头两天，到三四天、四五天，它就传少阳。

“身热恶风”，身热，不光传少阳，里头也有热，就是身热，不是发热了。恶风，表还没罢。

“颈项强”，你看他也搁个颈项强，两侧谓之颈，后面谓之项，这就是既有太阳病，也有少阳病，所以颈项俱强。

“胁下满”，这就是胸胁苦满了，这是有少阳柴胡证了。

“手足温而渴”，手足温又渴，里有热，但是也不到整个阳明病的情况。

在这个情形，是三阳并病的样子，就是由表证传入半表半里，又系于里了，里头也有热了。这个三阳并病，也应该取少阳治之，所以他用小柴胡汤。这是个定法。怎么讲呢？

表证是可汗，少阳病不能发汗；里实证，里有热可下，少阳病不能下。我们讲到少阳篇里都有，所以三阳并病，既有少阳病存在，又不能汗，又不能下，只能够取少阳治之，这是定法，在临床上也是必要的。

我们在临床上常遇到这种情形，感冒过去了，（但）表证还存在，也还怕冷、怕风；可是少阳病相当明显，尤其胸胁苦满，这是少阳病的部位；那么他又渴，手足也热，或者身热，这里头也热了，里证也有了。那么这时候我们要用小柴胡加石膏最好了。这一段也是的，不过他没说（用小柴胡加生石膏），就说个小柴胡汤主之。我们在临床上一般都用小柴胡加石膏，可以说是百发百中，在临床上常遇到这种情况。

那么这个（本条）同上面（上条）不同之处在哪儿？你们看一看，就是一个“渴饮水而呕”，这条没有，这条“手足温而渴”，他渴，不是饮水而呕，没有水逆，所以这条（病症）可以用小柴胡汤。这条没说发黄（与否），即使发黄，有小便不利，也可以用小柴胡汤，没问题的。

上面那条（98条），只用小柴胡汤不行，我们通过实践，用小柴胡汤合用茵陈五苓，我认为是最好了，“柴胡不中与也”那条，用小柴胡汤与茵陈五苓合用最好了，因为什么？因为柴胡证还很清楚嘛，但是只用小柴胡可不行。那么这一段（99条）就是小柴胡汤证，所以就用小柴胡汤就行了。他就怕你上面（那条）不明白，在底下又出了这么一节，就是99条。

那个（98条）“柴胡不中与也”，不是根据上边的柴胡证而不得与柴胡汤，而是因为有个“渴饮水而呕”，这是水逆证，小柴胡汤不能够用的，只用小柴胡汤是不行的。在这一节（99条）就证明前一条为什么不能用小柴胡汤的原因。

任应秋《伤寒论语译》

伤寒四五日，身热恶风，颈项强，胁下满，手足温而渴者，小柴胡汤主之。

【校勘】《脉经》《千金翼方》：“身热恶风”作“身体热”。

【串解】钱潢云：“身热恶风项强，皆太阳表证也，胁下满，邪传少阳也，手足温而渴，知其邪未入阴也。以太阳表证言之，似当汗解，然胁下已满，是邪气已入少阳，仲景原云，伤寒中风，有柴胡证，但见一证便是，不必悉具，故虽有太阳未罢之证，汗之则犯禁例，故仍以小柴胡汤主之，但小柴胡汤当从加减例用之，太阳表证未除，宜去人参加桂枝，胁下满，当加牡蛎，渴则去半夏加栝楼根为是。”

这条与第98条比较，有身热表证，而无脉迟、身面黄、饮水呕、食谷哕等里证，所以这条用柴胡汤，上条不用柴胡汤。

【语译】病太阳伤寒已经有四五天了，本来就有发热、怕风、项强等症状，现在又增加了两胁部胀满、口渴。说明病变已逐渐移向少阳阶段，可以用少阳主方小柴胡汤。

刘渡舟《伤寒论诠解》

伤寒四五日，身热恶风，颈项强，胁下满，手足温而渴者，小柴胡汤主之。

【解析】本条论述三阳合病，治从少阳之法。

伤寒四五日，出现“身热恶风，颈项强”，此属太阳表证；“胁下满”为少阳半表半里证；“手足温而渴”，是阳明里热证。三阳病证同时俱见，将如何治疗？夫少阳禁汗，故不能用发汗法，若用清热之法，则又易使太阳表邪郁遏。古人说的“三阳合病独取阳明”的治法，仅适用于阳明热盛之候，对本证也非所宜。只有用小柴胡汤和解少阳，使枢机利，表里和，则三阳之病俱解，此即所谓“三阳合病治从少阳”之法。但因有口渴一证，似宜于小柴胡汤方中去半夏加栝蒌根以生津止渴。

本条与第103条比较，都有颈项强、胁下满、手足温等证，但两者病机不同。第103条的见证为湿热所致，本条的见证则为“合病”，故第103条属小柴胡汤禁忌证，而本条则是其适应证。两条对比，有加强辨证分析的意义。

倪海厦《伤寒论》

伤寒四五日，身热恶风，颈项强，胁下满，手足温而渴者，小柴胡汤主之。

身热，恶风，颈项强，这三样是太阳证，胁下满是少阳证，手足温而渴者是阳明证，所以这条辨是说明三阳并病，必须合解少阳，小柴胡汤主之。这就好像针灸里面所教过的『担法】。