伤寒论各家注解---092

病发热，头痛，脉反沉，若不差，身体疼痛，当救其里，四逆汤方。

四逆汤方

甘草二两(炙) 干姜一两半 附子一枚(生用，去皮，破八片)

上三味，以水三升，煮取一升二合，去滓，分温再服。强人可大附子一枚、干姜三两。

成无己《注解伤寒论》

病发热，头痛，脉反沉，若不差，身体疼痛，当救其里，四逆汤方。

发热、头痛，表病也。脉反沉者，里脉也。经曰：表有病者，脉当浮大；今脉反沉迟，故知愈也。见表病而得里脉则当瘥，若不瘥，为内虚寒甚也，与四逆汤救其里。

方有执《伤寒论条辨》

病发热，头痛，脉反沉，若不差，身体疼痛，当救其里，四逆汤方。

此凭脉不凭证之大旨。方见太阳下。

喻嘉言《尚论篇》

病发热，头痛，脉反沉，若不差，身体疼痛，当救其里，四逆汤方。

昌按：此一段文义，可得仲景治冬不藏精之奥旨。病发热头疼，症见于表矣。而脉反沉，则病又在里矣，两有可疑也。既发热头疼，势必先治其表，若不瘥，则治表无益矣。凡治表者，皆治其阳也。阴病治阳，岂惟无益，将见阴中之真阳因之外越，而身体反加疼痛，一团阴寒用事矣，此所以当用四逆汤，而急回其在经之阳也。

再按：若不瘥三字甚活，盖发热头疼，表之，原不为误。但一切三阳经表药，俱不对症，惟麻黄附子细辛汤与麻黄附子甘草汤二方，始为少阴经对症之表药。而又不敢必人之能用，所以不说误表，而但说若不瘥，正见表药中原有瘥法也。

张志聪《伤寒论集注》

病发热，头痛，脉反沉，若不差，身体疼痛，当救其里，四逆汤方。

病发热、头痛，邪在太阳之高表，其脉当浮反沉者，阳气内入也。《平脉篇》曰：”病人若发热，身体疼，脉沉而迟者，知其差也。”今不差，身体疼痛而脉沉，则知正气之虚陷矣，故当救其里，宜四逆汤。曾氏曰；”上节论地气下陷，则天气亦不能从地而升；此言天气下陷，则地气亦不能上腾于天，故并宜四逆汤，四逆汤助中下二焦之生气者也。”又曰：”合上两节论太阳之气从天而降，下节论从地而升，末二节论从中而出”。

张锡驹《伤寒论直解》

病发热，头痛，脉反沉，若不差，身体疼痛，当救其里，四逆汤方。

【注】此论病在表而得里脉，又当救其里，不必如上文之身疼痛而止救其表也。发热头疼，病太阳之表，脉当浮，今反沉者，此正气内虚而不能外出也。然亦有病人苦发热身体疼，脉沉而迟者，知其差也。若不差而身体疼痛，此正虚内陷也，故当宜四逆救里，以启其下陷之生阳。

尤在泾《伤寒贯珠集》

病发热，头痛，脉反沉，若不差，身体疼痛，当救其里，四逆汤方。

发热身疼痛，邪在表也。而脉反沉，则脉与病左矣。不瘥者，谓以汗药发之而不瘥也。以其里气虚寒，无以为发汗散邪之地，故与四逆汤，舍其表而救其里，如下利身疼痛之例也。

四逆汤方

生附子一枚 干姜一两半 炙甘草二两

上三味，以水三升，煮取一升二合，去滓，分温再服。强人可大附子一枚、干姜三两。

柯琴《伤寒来苏集》

病发热，头痛，脉反沉，若不差，身体疼痛，当救其里，四逆汤方。

此太阳麻黄汤证，病为在表，脉当浮而反沉，此为逆也，若汗之不差，即身体疼痛不罢，当凭其脉之沉而为在里矣，阳证见阴脉，是阳消阴长之兆也，热虽发于表，为虚阳，寒反据于里，是真阴矣，必有里证伏而未见，藉其表阳之尚存，乘其阴之未发，迎而夺之，庶无吐利厥逆之患，里和而表自解矣。邪之所凑，其气必虚，故脉有余，而证不足，则从证，证有余，而脉不足，则从脉，有余可假，而不足为真，此仲景心法。

吴谦《医宗金鉴》

病发热，头痛，脉反沉，若不差，身体疼痛，当救其里，四逆汤方。

【按】身体疼痛之下，当有“下利清谷”四字，方合“当温其里”之文。观太阴篇云：伤寒医下之，续得下利清谷不止，身痛者，急当救里，宜四逆汤。此虽未下，但脉反沉，可知里寒，必是脱简。

【注】病发热头疼，太阳表证也。脉当浮，今反沉，是太阳表证而得少阴里脉也。凡太阳、少阴表里皆寒无汗之病，均宜以麻黄附子细辛汤发之。若不差，不下利者，更以麻黄附子甘草汤和之；若下利清谷，即有身体疼痛之表未解，不可更汗，当温其里，宜四逆汤。防其阳从阴化，变厥惕亡阳之逆，断不可谓病在太阳，无可温之理也。

陈修园《伤寒论浅注》

病发热，头痛，脉反沉，若不差，身体疼痛，当救其里，四逆汤方。

【注】太阳病发热，头痛，病在表，则脉宜浮而反沉，此正气内虚也。

若既汗之不差，其身体疼痛，仍然不罢，须知其表热为外发之假阳，脉沉为内伏之里阴。当凭脉以救其里，宜四逆汤。

《内经》云：太阳本寒而标热。此证见标证之发热，不见本证之恶寒，以本寒之气沉于内，外无恶寒而内有真寒也。

此一节，言病在表而得里脉，又当救其里，不必如上文之身疼痛，而止救其表也。太阳之气外行于三阳而从表，内行于三阴而从里。今表证而得里脉，恐沉必兼微，即《易》所谓履霜坚冰至之义也

陈伯坛《读过伤寒论》

病发热，头痛，脉反沉，若不差，身体疼痛，当救其里，四逆汤方。

书”病”字，太阳何往乎？不书伤寒，无伤寒之恶寒呕逆。不书中风，无中风之汗出恶风。但发热头痛二证具，非病势衰而何？阳浮者热自发，亦阳莫阳于头，证阳脉亦阳可想。乃不独脉不浮而反沉，阳病见阴脉者死，不死则法当差。《脉法》谓缓迟相搏名曰沉，盖谓营卫和，仿佛营沉卫亦沉，沉伏太阳于分肉之间，搏而勿浮。故脉与浮反，反觉太阳业已归经，正乐观其沉。若不瘥则显属反常之沉脉，应有反常之浮证。其发热头痛殆从沉中出，由太阳署之里，逆走于头，绕出太阳署之表，逼压太阳，反阳沉而发热，实则正沉邪亦沉，里沉表亦沉，始则沉太阳之里也。寒为之，继则邪沉太阳之表也，热为之，宜其阳在表之里也。沉正气于阴，热在里之表也，浮邪气于阳，有发热而无恶寒者此也。岂知浮热却趋势在沉，热着其身而及于贴骨之体。曰身体疼痛，尚有放松太阳之从里反出表者病在邪，从表反入里者病在正，何异反桂枝证入太阳署之里乎？曰当救其里，不得不反四逆汤出太阳署之表，才以其表其里还诸太阳。曰宜四逆汤，无殊发热头痛主桂枝也。上条四逆不能兼桂枝，本条四逆可以代桂枝，总结上文所有代桂枝者也。

曹颖甫《伤寒发微》

病发热，头痛，脉反沉，若不差，身体疼痛，当救其里，四逆汤方。

病发热头痛，其病在表，则其脉当浮，而脉反见沉，则表证当减，为血分之热度渐低，而表热当除，头痛当愈也，此理之可通也。惟后文所云若不瘥，身体疼痛，当救其里，宜四逆汤，则大误矣。夫身体疼痛为麻黄汤证，即上节所谓急当救表者，岂有病在表而反救其里之理？愚按：“身体疼痛”四字，实为“腹中疼痛”之误。寒邪入腹，故脉沉。如此乃与“宜四逆汤”四字密合无间。自来注家遇此等大疑窦，犹复望文生训，坐令仲师医学失传，可叹也。

恽铁樵《伤寒论辑义按》

病发热，头痛，脉反沉，若不差，身体疼痛，当救其里，四逆汤方。

《玉函》“疼”前有“更”字。

柯韵伯云：此太阳麻黄汤证。病为在表，脉当浮而反沉，此为逆也。若汗之不瘥，即身体疼痛不罢，当凭其脉之沉，而为在里矣。阳症见阴脉，是阳消阴长之兆也。热虽发于表，为虚阳，寒反据于里，是真阴矣。必有里证，伏而未见，藉其表阳之尚存，乘其阴之未发，迎而夺之，庶无吐利厥逆之患，里和而表自解矣。邪之所凑，其气必虚。故脉有余而证不足，则从证；证有余而脉不足，则从脉。有余可假，而不足为真，此仲景心法。

周扬俊云：身体疼痛，并不及恶寒微厥，则四逆何敢漫投。而仲景明言当救其里，因脉本沉，中则阳素虚，复投汗药，则阳气外亡，阴寒内存。至此则发热变为身疼，若不回阳，则身痛必如被杖。阴燥因致厥逆，势所必至，然曰“当救者”，可想而知也。

程应旄云：此条，乃太阳中之少阴；麻黄附子细辛汤条，乃少阴中之太阳。究竟二证，皆是发于阳而病在阴，故皆阳病见阴脉。

丹波元简云：《金鉴》曰：“身体疼痛”之下，当有“下利清谷”四字，方合“当温其里”之文。果如其说，则与前条无别，似剩义矣。程本《金鉴》改“救”作“温”字，非也。

铁樵按：此与前八十七节用真武汤同一蹊径。当参合他种见证，不得仅据本节经文用药。仅发热头痛、脉沉体痛，四逆证未全，必下利清谷、肢寒，然后是四逆。

冉雪峰《冉注伤寒论》

病发热，头痛，脉反沉，若不差，身体疼痛，当救其里，四逆汤方。

玉函痛上有更字。金鉴身疼痛下有下利清谷四字。康平本低一格写。

柯韵伯曰；此太阳麻黄汤证。病为在表，脉当浮，而反沉，此为逆也。若汗之不差，即身体疼痛不罢，当凭其脉之沉，而为在里矣。阳证见阴脉，是阳消阴长之兆也。热虽发子表，为阳虚，寒反据于里，是真阴矣，必有里证，伏而未见。借其表阳之尚存，乘其阴之未发，迎而夺之，庶无吐利厥逆之患，里和而表自解矣。邪之所凑，其气必虚，故脉有余而证不足，则从证，证有余而脉不足。则从脉，有余可假，不足为真，此仲景心法。

周扬俊曰：身体疼痛，并不及恶寒微厥，则四逆何敢浸授？而仲景明言当救其里。因脉本沉，中则阳素虚，复投迁药，则阳气外亡，阴寒内存，至此则发热变为身疼，敢不回阳，则身痛必如被杖，阴燥因致厥逆，势所必至，然日当救者，可想而知也。

喻嘉言曰：此一段文气，可得仲景治冬不藏精之奥旨。病发热头痛，证见于表矣。而脉反沉，则病又在里矣，两有可疑也。既发热头痛，势必先治其表。若不差，则治表无益矣。凡治表者，皆治其阳也。阴病治阳，岂惟无益，将见阴中之真阳，因之外越，而身体反加疼痛，一团阴寒用事矣。此所以当用四逆汤，助中下二焦之生气者也。

程郊倩曰：此条乃太阳中之少阴。麻黄附子细辛汤条，乃少阴中之太阳。究竟二证，皆是发于阳，而病在阴。故皆阳病见阴脉。

冉雪峰曰：按此条承上条，而续言救里。上条言证不言脉，此条从脉不从证，双承单承，是皆以治里救里为本。读书须识大体，详略重轻，各有旨趣，处处整齐，不过汇书，于精义活泼，入神致用乎何有？或谓本条只言脉沉，未言脉绝，祇言身疼痛，未言身厥肢厥，四逆证不完全，四逆汤未容慢投，此死于句下，较教条主义为尤甚。又或改窜原文，谓当云病发热头痛，脉反沉，可与麻黄附子细辛汤。若不差，身体疼痛，下利呕逆者，当救其里，宜四逆汤。如此，与上下文隔阂，更不可通。经生武断，犹祇改字，此则改句添句，加倍恶劣。细玩本条原文，系较论内外，归结救里，冠首下一病字，殊有意义。发热头痛为太阳，脉沉为少阴，既脉沉，不得称太阳，即发热头痛，不得称少阴，故单下一个病字。身体疼痛，阳证阴证均有，表证气郁不通，固有此证，里证气滞不运，亦有此证。但此条身体疼痛四字，不叙列发热头痛下，而叙列若不差下，其为里不运化，而非表不通适，义巳彰著，玉函疼上有更字，义尤明显。在里当救里，履霜坚冰，由来者渐，辨宜早辨，不必厥逆冷败，诸证悉备，势至难救，乃为抢救，本条识在机先，故不日急救其里，而日当救其里。急之与当，颇有分寸。本条大旨，是言病的证象在外，而病的机窍在内，上条是下之而急当救里，此条是未下而亦当救里，均是由正面推到反面。若太阳正病，全篇前后，巳穷研再四，即反主以为宾，又借宾而定主，素问至真要大论，病反其本，得标之病，治反其本，得标之方，与此可以相互印证。

四逆汤方康平本作回逆汤，下仿此

甘草二两（炙）干姜一两半附子一枚（生用去皮破八片）

上三味，以水三升，煮取一升二合，去滓，分温再服。强人可大附子一枚，干姜三两。

胡希恕《胡希恕伤寒论讲座》

病发热，头痛，脉反沉，若不差，身体疼痛，当救其里，四逆汤方。

应该“宜四逆汤”，应该有个“宜”字。底下搁个“四逆汤方”，前后话言不接着。在成无己本上就是“宜四逆汤”。应该有个“宜”字，不是“四逆汤方”。这是前后为文不衔接了。

“病发热头痛，脉反沉，若不差”，很含蓄啊，咱们可以看看少阴篇，这就是从少阴篇这节来的，麻黄附子细辛汤。你们看看，少阴篇301条，“少阴病始得之，反发热，脉沉者，麻黄附子细辛汤主之”，（本条92条）是根据这条（301条）来的。

少阴病也在表嘛，它开始得的时候，少阴病以不发热为常，脉也不沉。少阴病在太阳篇前面就有，“病有发热恶寒者，发于阳也；无热恶寒者，发于阴也”，发于阳就指着发于太阳病，发于阴就指着发于少阴病，所以一般感冒也有的，所以在临床上要注意。

不过，少阴病少见，身体素虚或者是老年人，开始得病就是少阴病，有体温，不是没体温，但是病人不觉得发热，你要试温，体温也挺高的。发病伊始，不发热，只恶寒，这类大概都是少阴病。

那么这个（病发热头痛，脉反沉，若不差，身体疼痛）就是“少阴病始得之，反倒发热”，本来以不发热为常，而反发热；脉一般也不沉，而“脉反沉”，这说明什么问题呢？这就是表证内有停饮。脉沉，《金匮要略》上有，“脉得诸沉，当责有水”，里有水，脉就现沉。那么少阴病而又里有水，少阴病维持在表的期间最短，就是两三天。如果（又）里头有水，一传里，非传到太阴不可，所以这个时候赶紧祛饮，（麻黄附子细辛汤）搁细辛嘛，细辛也是逐水饮的一个药，所以小青龙汤里头也搁细辛嘛。

我们这一段就是接着这段（301条）说的，“病发热头痛，脉反沉”，就指的“少阴病始得之，反发热，脉沉者”这段。“若不差”，就是服了麻黄附子细辛汤，而病还不好。“身体疼痛”，身体疼痛还可以有表证啊，可是有表证，已经吃过麻黄附子细辛汤，而脉沉不愈，说明要急温之，不能再发汗了。少阴病更不像太阳病。得赶紧救里了，温其里以去其饮。

由于少阴病要转入太阴，死亡率相当高，所以近来大家留心老年人得感冒死亡的非常多。朱总司令不也是感冒去世的嘛！要得少阴病这种感冒，传里而并发太阴病的时候，死亡率相当高。所以这时候，吃了麻黄附子细辛汤而脉沉，还主为里，虽然有表证，（但）里头阴寒太盛了，赶紧舍表救里，或者是当救其里。根据上一条（所说），当然也用四逆汤。

这个地方（讲的）都很好。不过一般注家都搞错了，没前后看啊，你看这个（仲景）书上的不解、不差，都有用意的，不是随便搁这么两个字，随便搁两个字就没意思了，像“病头痛发热，脉反沉，他搁个若不差”，什么意思啊？（理解为）若不好，在这讲不通。（其实）就是根据那一条（301条）。他说“病发热头痛，脉反沉”，不应该脉沉，它是表证啊，由于里头有停水（反脉沉）。里头停水，都是胃虚才停水，也就是虚寒。根据那一条（301条），依法一方面要解表，同时（另一方面）要用细辛祛其寒饮。（如果）吃这个药（麻黄附子细辛汤）还不行，阴寒太深，得赶紧舍表救里。

所以这一段（如果仅仅）根据字面讲，讲不通（需要结合后面301条）。

那么四逆汤前面讲过了，就是甘草、干姜、附子，甘草干姜汤加附子，这是温里最有力量的药了，后世说的温里回阳，其实就是温里。

任应秋《伤寒论语译》

病发热，头痛，脉反沉，若不差，身体疼痛，当救其里，四逆汤方。

【校勘】《玉函经》：“疼痛”上有“更”字。

【句释】“脉反沉”，末梢动脉血液减少，即浅层动脉的贫血，便会诊察到沉脉，一般为体力衰惫的征象。

【串解】陆渊雷云：“若不差上，当有阙文，身体疼痛，亦未见是急当救里之候。以意推之，当云病发热头痛，脉反沉，可与麻黄附子细辛汤，若不差，身体疼痛，下利呕逆者，当救其里，宜四逆汤。盖发热头痛，是太阳证，其脉当浮，今得少阴之沉脉，故曰反。证则太阳，脉则少阴，此即《内经》所谓两感之病，其实乃正气祛病而力不足之现象，宜发汗温经并行，则麻附细辛为对证之方，且以文势论，亦必有可与一句，然后若不差句有所承接，下文云：‘腹中急痛，先与小建中汤，不差者，小柴胡汤主之（按：第100条）’，可以为例也。身体疼痛，虽太阳、少阴俱有之证，究不得为里，必下利呕逆而脉沉，乃为里寒，合于救里之义也。”

【语译】患发热头痛的表证，脉搏反而现沉，这是体力衰弱，不能抗病的现象，以致身体疼痛等表证长时间的不好，便应该及时用四逆汤强壮体力

刘渡舟《伤寒论诠解》

病发热，头痛，脉反沉，若不差，身体疼痛，当救其里，四逆汤方。

【解析】本条论述表实里虚，表里同病当先救里的治法。

发热头痛，是太阳表证。表证当见浮脉。今反见沉脉，沉以候里，沉主水为少阴之脉。脉证合参，本证属太阳与少阴两感为病，可用麻黄附子细辛汤或麻黄附子甘草汤温经散寒，即内温少阴之阳，外散太阳之寒。但是服汤后“若不差”，即表里证不解，身体疼痛仍在，甚至还见有少阴阳虚的下利清谷等证，病非但不愈，反趋严重，说明少阴阳气十分的虚衰，此时则以里证为急，故当以四逆汤温阳固本为宜，而不能再用辛温解表之品。此处虽未言再治表，实则解表寓于回阳救逆之中，正如张璐玉所说：“与四逆汤回阳散寒，不解表而表解矣。”

倪海厦《伤寒论》

病发热，头痛，脉反沉，若不差，身体疼痛，当救其里，四逆汤方。

这条就是看到病人有表证的时候，病发热头痛，身体疼痛，这看起来病人有表证，处方开错了或误用了，或是剂量开太重，结果解表以后，病人没有好，病人脉反沉，就表示表证没有了，身体里面虚掉了，即免疫系统不行了，发表了以后，肠胃功能马上虚弱下来，脉摸到越细越沉，就代表身体越虚弱，虚弱就是免疫系统太差了，救里的时用四逆汤.四逆汤最主要的症状就是手脚冰冷，有时里面寒到吐出来的气都是冷的。