伤寒论各家注解---089

病人有寒，复发汗，胃中冷，必吐蚘。

成无己《注解伤寒论》

病人有寒，复发汗，胃中冷，必吐蚘。

病人有寒，则当温散；反发汗损阳气胃中，冷必吐蛔也。

方有执《伤寒论条辨》

病人有寒，复发汗，胃中冷，必吐蚘。

有寒，承上文而言。复，反也，言误也。误汗则徒亡津液，胃中空虚，故曰冷也。胃虚则蚘失其所养而悖乱，故吐出可必。此乃申致上文不可发汗，以严戒慎之意，当作一增补条，旧本出在两篇，数拘有定，今一之则目不合旧数，故但移就相次，存二以仍旧计。凡如此者，读者自会可也。

喻嘉言《尚论篇》

病人有寒，复发汗，胃中冷，必吐蚘。

寒亦痰也，此即上条之互文。上条辨非桂枝之证，此条辨不可发汗。盖痰从内动，无外感与俱，误发其汗，必至迷塞经络，留连不返，故示戒也。设兼外感，若三阳证中诸条，则无形之感，挟有形之痰，结于一处，非汗则外邪必不解，即强吐之，其痰饮亦必不出，所以小青龙一法，卓擅奇功耳。此言有痰无感，误发其汗，重亡津液，即大损阳气，其人胃冷而吐蛔，有必至也。

张志聪《伤寒论集注》

病人有寒，复发汗，胃中冷，必吐蚘。

夫阴阳气血皆生于胃府水谷，病人有寒，胃气虚矣。若复发汗，更虚其中焦之气，则胃中冷，必吐蛔。夫蛔乃阴类，不得阳热之气，则顷刻顿生而外出矣。血气津液皆胃腑之所生，故本论凡论汗、吐、下后，必结胃气一条，治伤寒者，当以胃气为本也。

张锡驹《伤寒论直解》

病人有寒，复发汗，胃中冷，必吐蚘。

【注】病人有寒者，中气素寒者也。汗乃中焦之汁，发汗更虚其中焦之阳气，而胃中必冷。蛔者，化生之虫，阴类也。胃无阳热之化，则阴寒固结而阴类顿生，故必吐蛔也。本论逐节之后，必结胃气一条，以见不特吐下伤其胃气，即汗亦能伤胃气也，治伤寒者，慎无伤其胃气焉，斯可矣。

尤在泾《伤寒贯珠集》

病人有寒，复发汗，胃中冷，必吐蚘。

有寒，里有寒也。里有寒者，虽有表邪，必先温里而后攻表，如后四逆汤之法。乃不与温里而反发汗，损伤阳气，胃中虚冷，必吐蛔也。

柯琴《伤寒来苏集》

病人有寒，复发汗，胃中冷，必吐蚘。

有寒是未病时原有寒也。内寒则不能化物，饮食停滞而成蛔。以内寒之入，复感外邪，当温中以逐寒。若复发其汗，汗生于谷，谷气外散，胃脘阳虚，无谷气以养其蛔，故蛔动而上从口出也。蛔多不止者死，吐蛔不能食者亦死。

吴谦《医宗金鉴》

病人有寒，复发汗，胃中冷，必吐蚘。

【注】病人有寒，谓胃中寒也。复发汗，谓汗而复汗也。胃寒复汗，阳气愈微，胃中冷甚，蛔不能安，故必吐蛔也，宜理中汤送乌梅丸可也。

【集注】程应旄曰：汗生于谷精，胃中阳气所酿也。有寒复发汗，知胃阳不复存于内矣，蛔何能安？

陈修园《伤寒论浅注》

病人有寒，复发汗，胃中冷，必吐蚘。

【注】不特亡血不可发汗，即素寒者亦不可发汗。

病人有素寒，复发其汗，汗乃中焦之汁，发汗更虚其中焦之阳气，其胃中必泠，且胃无阳热之化，则阴类之虫顿生，故必吐蛔。他若胃热之吐蛔，又不在此例矣。

张令韶云：本论逐节之后，必结胃气一条，以见不特吐下伤其胃气，即汗亦伤胃气也。治伤寒者，慎勿伤其胃焉，斯可矣。

陈伯坛《读过伤寒论》

病人有寒，复发汗，胃中冷，必吐蚘。

上六条禁汗，犹谓各有宿疾，迟迟而不敢发汗者庸有之。本条则新得之外因病耳，非有别证也。未尝曰寒家，未尝曰内有久寒，抑此为脏寒，有寒即寒邪未罢之代词。非人人共见其病自客感中来哉？何所顾忌而不发汗乎？不知书有寒不曰伤寒，寒气一若其固有。书病人不书太阳病，阳气一若其本无，非因有寒而始病，有寒始显出其人病，宜乎发汗无效故复发汗。无如汗虽罄而寒犹未尽，匪特无汗而有寒，所出皆寒汗。非寒从汗解也，乃冷与寒相得，谷冷汗亦冷，冷汗经过毛窍之寒，不啻报信病人之有寒也。本是病冷，今是病寒，胃冷故谷冷，断其人曰胃中冷。冷谷非病人之养料，适供蛔虫之养料，蛔亦冷蛔，故有蛔厥。曰必吐蛔，非既吐便无蛔也。市上汗药，从无裨益于病人，以其无辛甘化阳之药于其间，徒以肃杀之气味汇成方，无论其为凉为温也，直可以“冷胃”二字斥之，就令不伤冷于目前，必伤冷于日后。补“胃中冷”三字，为诸汗药告警于未然，可作上六条后来之注脚也。缘夺汗品无一非稼穑之蠹，中土不温，则孳生怪物，蛔虫特其例耳。如欲其温也，有麻、桂二方在，如知复发其汗莫如桂也，则桂枝更游刃而有余。妊娠旦主之，桂枝实人类之母也，蛔何有焉？桂枝双绾太阴与太阳，其服后未及须臾也，收温升之力入足太阴，以维系太阳；服后已及须臾也，放温升之力出手太阳，仍联络太阴。其饮热稀粥一升余也，谷温汗亦温，微似汗则益佳，即不汗亦佳也。未有太阳卫外有助力，余邪敢蔑视病人之理，反是则蛔虫尚未干休，况邪祟乎。

曹颖甫《伤寒发微》

病人有寒，复发汗，胃中冷，必吐蚘。

文曰“病人有寒，复发汗，胃中冷，必吐蛔”，师但言病人有寒，而不言寒之所在。然即继之曰“复发汗，胃中冷，必吐蛔”，可知寒邪即在胃中。非用干姜以温之，反用桂枝汤劫取其汗，致胃中之胰液馋涎并胃底消谷之胆汁，一泄无余。由是胃中虚冷，蛔乃不安而上窜，《金匮》所谓脏寒，即此证也。主治者为乌梅丸，虽有黄连、黄柏之苦寒，方中温胃之药，居其大半，所禁为生冷滑臭，其为胃中虚寒，灼然无疑。独怪编《医宗金鉴》者，何所见而必改为“此非脏寒”也。又按：胃中热度，甚于炽炭，水饮入胃，即从淋巴细管中化气，四散而出。惟热度渐低，乃病留饮，湿之所聚，虫病乃作，饮家所以多呕也。此为胃中虚冷后蔓延之证，学者不可不知。

恽铁樵《伤寒论辑义按》

病人有寒，复发汗，胃中冷，必吐蚘。

柯韵伯云：有寒，是未病时原有寒也。内寒则不能化物，饮食停滞而成蛔。以内寒之人，复感外邪，当温中以逐寒。若复发其汗，汗生于谷，谷气外散，胃脘阳虚，无谷气以养其蛔，故蛔动而上从口出也。蛔多不止者死，吐蛔不能食者亦死。

方有执云：复，反也，言误也。

汪琥云：《补亡论》常器之云：可服乌梅丸。郭白云云：宜理中汤。愚以乌梅丸乃治吐蛔之药，若于未发汗以前，还宜服理中汤也。

丹波元简云：按：《活人书》曰：先服理中圆。《金鉴》云：宜理中汤送乌梅丸。张氏云：后人以理中丸加乌梅治之。仍不出仲景之成则耳，并此吐蛔以后之方。

铁樵按：微菌有有益于人者，有有害于人者。其有益于人之微菌，无论若何之健体皆有之。若蛔则非尽人皆有之。今云有寒发汗，必吐蛔，殊不可解。前人有谓尽人胃中皆有蛔，其说既不可信。即如柯氏云“内寒不能化物，饮食停滞而成蛔”，其说亦无由征信，是亦当阙疑者也。

冉雪峰《冉注伤寒论》

病人有寒，复发汗，胃中冷，必吐蚘。

柯韵伯云：有寒，是未病时原有寒也。内寒，则不能化物，饮食停滞而成统。以内寒之人，复感外邪，当温中以逐寒，若复发其汗，汗生于谷，谷气外散，胃脘阳虚，无谷气以养其蚘，故蚘动而上从口出也。蚘多不止者死，吐蚘不能食者亦死。

金鉴曰：胃寒复汗。阳气愈微，胃中冷甚，蚘不能安，故必吐蚘也。宜理中汤送乌梅丸可也。

汪友苓曰：补亡论常器之云：可服乌梅丸。郭白云云：宜理中汤。愚以乌梅丸乃治吐蚘之药，若于未发汗以前，仍宜服理中汤也。

冉雪峰曰：按此两条，承上文五条而言，以类相从，均属禁忌范围。特上五条，是不可发汗。此两条，不是不可，祇是重发复发，着眼在重复二字。前后六条，俱未出方。惟第六条出禹余粮丸，方佚已久，各本均注一个阙字，诸家各是其说。准以文蛤散祗文蛤一味之例，则补亡论常器之谓系禹余粮一味，其义较强。各条均列病变，而惟第一条不列病变。各条均未列方治，而惟第六条独列方治。错综见义，殊耐导绎。无汗当使有汗，有汗当使无汗，习惯出汗，乃为汗家，较有汗更甚。重发其汗，阴液损劫，安得不显出恍惚心乱，小便已、阴痛等证象。病人，是患太阳病的人。有寒，是素质偏属寒体，汗而不解，其人病仍在，前车可鉴，复发其汗，阳气散亡，安得不显出胃中冷吐蚘等证象。发汗同，病转机括不同，逻辑比例，上五条亦可作如是观。本栏禁汗七行，康平本均低一格写，疑若非经论原文。但于病理的分辨，疗法的分辨外，更求到素质的分辨，实是整个本末洞彻，即非原文，未容抹煞。经论凡于汗吐下后，多结胃气一条，示人治疗皆应以胃气为本，本条吐蚘，亦是结胃气意旨。后天的关键在胃，先天的关键在肾。上栏真武汤，是肾阳虚而动水，此栏禹余粮丸，是肾阴虚而化燥。为表为里，为上为下，为实为虚，为寒为燥，会心不远，一以贯之。真武汤用术，禹余粮名粮，会通精神，头头是道，则谓禹余粮虽亡而未亡，亦无不可。

胡希恕《胡希恕伤寒论讲座》

病人有寒，复发汗，胃中冷，必吐蚘。

发汗，是解热的一种手段，非热不能发汗。“病人有寒”，尤其内寒、里寒，像下利清谷就是虚寒在里了，那就不能够攻表。本来就有寒，再退其热，以发汗的法子，如果寒在里，那么里更冷了，就是“胃中冷”。（“必吐蛔”）就有蛔，就是蛔虫迫于寒而往上跑，所以蛔上入膈，在厥阴篇有这一段，那一定要吐蛔的。蛔虫由于胃中太凉，迫于凉它要往上跑，上面温啊。要是入膈了，人就要吐，一吐，把蛔虫都吐出来了，所以“必吐蛔”。

那么以上这几条，虽然是举的各种不同的不可发汗的情况，概而言之，就是津液虚、血液虚、有（里）热、组织枯燥，这都不可发汗。凡是淋家、疮家、亡血家，无一不是这种问题。如果虚寒在里，那更不可发汗了，只能用温的法子，不能用撤热的法子，发汗不可以，当然用寒性药物也不可。

那么这几段，在临床上病人似乎有可发汗的样子，但有这几种情况就不可发汗了。那么怎么治疗呢？就要因证而施了，后头都有的，所以在这他不讲治法。

咱们讲太阳病，主要是以发汗为法的，表证应该发汗。但是有不可发汗的不得不知。所以我们治病就是这个样子，在正面看这个问题，比如遇到一个病要发汗，这个病人应该发汗，（但）总要考察不可发汗这些方面。（如果）有不可发汗的，你不能冒冒失失发汗。由于汗、吐、下这三种法子都是攻病的法子，用之得当，那是立竿见影；用之不当呢？危害也相当严重。所以我们前面也讲了很多了，在这儿的几条就是集中说了一下。

任应秋《伤寒论语译》

病人有寒，复发汗，胃中冷，必吐蚘。

【音义】蚘，音回，即蛔字，人体寄生虫之一。

【句释】“有寒”，指胃肠虚寒而言，第277条云：“自利不渴者，属太阴，以其脏有寒故也，当温之，宜服四逆辈”，与这条同一意义。“吐蚘”，仍以原注作“吐逆”较妥，一般胃肠虚寒，是不会吐出蛔虫的。

【串解】陆渊雷云：“里寒之人，虽有表证，仍当先温其里（参看九十四条。按：本书第91条），否则表证虽除，里寒转甚，胃中冷而呕吐作矣。”所谓“胃中冷”，即胃肠机能减退，不能消化饮食，而作吐逆。

【语译】素有虚寒体质的病人，如果轻易地发汗解表，胃肠再受损伤，势必引起吐逆的发作。应该留意。

刘渡舟《伤寒论诠解》

病人有寒，复发汗，胃中冷，必吐蚘。

【解析】本条论述脏寒者不可发汗。

“病人有寒”，指脏腑有寒。联系病证所见，主要是指脾胃虚寒，可能伴有腹痛下利等证。本为脏寒，复发其汗，则更伤中阳，阳虚阴盛，必致“胃中冷”。胃寒气逆，故作呕吐。如果病人素有蛔虫寄生，因脏寒而动，可能会导致吐蛔，无蛔者仅呕吐而已。临床所见，吐蛔不止者，预后多不良；吐蛔不食者，有胃气衰败之险；吐死蛔者病多危重。医者不可不察。“蚘”为“蛔”的异体字，关于蛔证，在“厥阴病篇”还有评论，在此不多赘述。

以上诸条，均论不可发汗，一般多认为是麻黄汤的禁例。为了便于记忆，可简称为禁汗七证，即咽、淋、疮、衄、血、汗、寒。它们的共性都是正虚，即伤寒夹虚证。仲景告诫医者，不可发虚人之汗，并指出了误汗的后果，以示人切记“保胃气、存津液”之宗旨，做到防患于未然，具有重要的临床意义。联系第50条“尺中脉微”不可发汗，第51条“尺中迟者”不可发汗，乃言不可发汗之脉。此处七条，言不可发汗之证。前后合参，则禁汗的脉证俱备。汗法有宜、有禁，何时宜汗，何时禁汗，《伤寒论》论述精详，条理分明，使人有法可循，有理可据。

然而，虚人外感不可发汗，应以何法治之？前贤有或先扶其阳者；或先养其阴者；或先建其中者，总以扶正为要，小建中汤一法即是范例。后世医家则更有创新，如《千金方》的滋阴发汗法；张景岳的助阳发汗法；李东垣的益气发汗法等等，都做到了正邪兼顾，体现了扶正与祛邪的辩证统一，也可以说是对《伤寒论》汗法的继承和发扬。

倪海厦《伤寒论》

病人有寒，复发汗，胃中冷，必吐蚘。

必吐蛔，不会这么快的，而是人身上有虫的时候，有虫的人大多胃中寒，胃里面寒冷的人虫才会生，这虫的体温跟人的体温一起动，如果体温很冷的是时候，虫、虫卵就开始发了，如果体温很热的时候，它还不会发，如果病人是肠胃虚寒、素体虚寒的人、肠胃比较冷的人，开桂枝汤的时候，生姜要改成干姜，结果没换，一发掉了以后，胃的津液就更少了，里寒会更盛，这时候胃里面冷掉了，一段时间后虫就出来了；所以张仲景在桂枝汤里面要用甘草，因为甘草可以解百毒，把肠胃里面不好的东西清掉，因为感冒一段时间后，肠胃里面的东西会坏死掉，变成虫跑出来了。中药有巴椒就是蜀椒，可以杀虫的。

张隐庵曰：夫阴阳气血皆生于胃府水谷。病人有寒，胃气虚矣；若复发汗，更虚其中焦之气，则胃中冷，必吐蛔。