伤寒论各家注解---086

衄家，不可发汗，汗出，必额上陷脉急紧，直视不能眴，不得眠。

成无己《注解伤寒论》

衄家，不可发汗，汗出，必额上陷脉急紧，直视不能眴，不得眠。

衄者，上焦亡血也。若发汗，则上焦津液枯竭，经络干涩，故额上陷脉急紧。诸脉者，皆属于目，筋脉紧急，则牵引其目，故直视不能眴。眴，瞬合目也。《针经》曰：阴气虚则目不瞑，亡血为阴虚，是以不得眠也。

方有执《伤寒论条辨》

衄家，不可发汗，汗出，必额上陷脉急紧，直视不能眴，不得眠。

衄，鼻血也。额上，通乎鼻也。不能眴，谓目上瞪，不能开阖而动摇也。所以不得瞑而眠也。

喻嘉言《尚论篇》

衄家，不可发汗，汗出，必额上陷脉急紧，直视不能眴，不得眠。

目得血而能视，汗为血液。衄血之人，清阳之气素伤，更发其汗，则额上必陷，乃上焦枯竭之应也。诸脉者，皆属于目，筋脉紧急，则目上蹬而不能合，目不合则不得眠也。伤寒发烦目瞑者必衄，宜用麻黄汤发汗。此言素惯衄血之人，戒发汗以虚其虚，宜两谛之也。

张志聪《伤寒论集注》

衄家，不可发汗，汗出，必额上陷脉急紧，直视不能眴，不得眠。

此言三阳之经血虚者，不可发汗。夫三阳之气合并于上，而三阳之脉皆起于鼻额间，衄则三阳之经血皆虚，若更发其汗，则见三阳之剧证矣。夫上部天，两额之动脉，手足少阳脉也，少阳血虚，故额上陷，脉紧急也；太阳之脉上循目眦为目上纲，太阳之经血虚，则目直视而不能眴动矣；阳明之脉起于鼻交頞中，下膈，属胃，阳明之经气逆不得从其故道，故不得眠也。此言三阳之经血虚者，不可更发汗而再夺其血也。

张锡驹《伤寒论直解》

衄家，不可发汗，汗出，必额上陷脉急紧，直视不能眴，不得眠。

【注】三阳之脉，俱起于额鼻，衄家则三阳之经血俱虚，夺血者无汗，故不可发汗，汗出则重亡其阴矣。额上陷脉，陷中之动脉也。太阳之脉，起于目内眦，上额交颠；阳明之脉，起于鼻，交頞中，旁纳太阳之脉；少阳之脉，起于目锐眦。三经互相贯通，俱在于额上鼻目之间。三阳之血，不荣于脉，故额上陷脉紧急也；三阳之血不贯于目，故目直视不能眴也；阴血虚少，则卫气不能行于阴，故不得眠也。此三阳之危症也。

尤在泾《伤寒贯珠集》

衄家，不可发汗，汗出，必额上陷脉急紧，直视不能眴，不得眠。

额上陷脉紧急者，额上两旁之动脉陷伏不起，或紧急不柔也。《灵枢》云：两跗之上，脉陷竖者，足阳明。陷谓陷伏，竖即紧急，与此正相发明。目直视，不能眴，不得眠，皆亡阴之证也。

柯琴《伤寒来苏集》

衄家，不可发汗，汗出，必额上陷脉急紧，直视不能眴，不得眠。

太阳之脉，起自目内眦，上额。已脱血而复汗之，津液枯竭，故脉紧急，而目直视也，亦心肾俱绝矣。目不转，故不能眴；目不合故不得眠。

吴谦《医宗金鉴》

衄家，不可发汗，汗出，必额上陷脉急紧，直视不能眴，不得眠。

【注】衄家者，该吐血而言也。谓凡衄血、吐血之人，阴气暴亡，若再发其汗，汗出液竭，诸脉失养，则额角上陷中之脉，为热所灼，故紧且急也。目直视，目瞪不转睛也。不能眴，目睫不合也。亦皆由热灼其脉，引缩使然。不得眠者，阳气不能行于阴也。凡此所见之病，皆阳盛阴微之危证。谁谓衄家可轻发其汗耶！

【集注】喻昌曰：目得血而能视，汗为血液，衄血之人清阳之气素伤，更发其汗，则额上必陷，乃上焦枯竭之应也。诸脉皆属于目筋，脉紧急，则目上瞪而不能合，目不合，则不得眠也。伤寒发烦目瞑者，必衄，宜麻黄汤发其汗。此言素常失血之人，戒发其汗，以重虚其虚故也。

陈修园《伤寒论浅注》

衄家，不可发汗，汗出，必额上陷脉急紧，直视不能眴，不得眠。

【注】血从阳经并督脉而出者为衄。汗为血液，凡素患衄血之人，名曰衄家，三阳之经血俱虚，故不可发汗，汗出则重亡其阴，必额上陷脉紧急，目直视不能眴，不得眠。

所以然者，以太阳之脉，起于目内眦，上额交巅；阳明之脉，起于鼻，交頞中，旁纳太阳之脉；少阳之脉，起于目锐眦。三经互相贯通，俱在于额上、鼻目之间。三阳之血不荣于脉，故额上陷、脉紧急也；三阳之血不贯于目，故目直视不能眴也；阴血虚少，则卫气不能行于阴，故不得眠也。此三阳之危证也。

陈伯坛《读过伤寒论》

衄家，不可发汗，汗出，必额上陷脉急紧，直视不能眴，不得眠。

衄家更由不麻不桂之汗药所酿成。假令如上文致衄主麻黄，不发汗亦未尝声言服麻则得汗也。必衄宜桂枝，当发汗亦未尝计及得桂又不汗也。发汗不发汗麻桂均与衄血无抵触，衄家畏服麻桂，则所在多有，未闻因衄而问罪麻桂也，服麻桂从无额上陷脉紧急种种怪现象故也。夫夺血无汗，正惟无汗而后衄，有汗便不衄不待言。论内太阳阳明之衄，有曰无汗矣，未有曰衄又曰汗也。凡衄大都悍气反动使之然，衄血中非无汗液在，特汗不别血故夺血而出。见之谓之血者，不见其汗耳。设也谷精合水精而四布，则腠理开发之时，血神自挥洒精气而为汗，何至于衄乎？无如太阳足脉不如经，阳明胃脉不如经。《经脉篇》足太阳主鼽衄，手足阳明亦鼽衄，此岂关于散精之脾，输精之肺，愆乎哉？皆太阳之开力不前，阳明之阖力太过，《金匮》故以春夏之衄属太阳，秋冬之衄属阳明。阳明病法多汗，汗出衄自止，勿药之衄仅两条。在太阳则无论衄不衄，麻桂早有建树矣。麻借天气之降取汗于营，足太阳之降也自若，桂借地气之升取汗于卫，手太阳之升也尤自若，倘预防足太阳之喜衄也。思以桂以麻，桂枝更神明于汗法之外，以“不可发汗”四字厚期桂枝，正桂枝之知音者也。虽然，衄家之血有几何？其证脉之变，似非发汗始然也，所衄者额上逆流之新血耳。异日营卫又更新，岂长此太阳不复走足乎？惟发汗不如法，气化陷则额陷。起于目内眦，上额交巅者足太阳脉也，血神力挽太阳故脉紧，尾追太阳故脉急，愈紧愈急，诸脉又因而陷。诸脉皆属于目，顿失其目中诸脉所聚之精，近蔽而远亦不明，则直视。顿落其目中诸脉所会之神，左旋而右不转，则不能眴。苟或得眠，人卧则血归于肝，肝受血而能视，视不直斯眴亦能。额陷似无害于事，岂知额陷而后卫气更为太阳忙，昼日行阳为未足，而继以夜，行阳不得入于阴，如之何其得眠。失眠幸非衄家之末路，特患误汗以重其衄，则吃亏尤不止此尔。（嘉言、元御“直视”上多“目”字，赘。）

曹颖甫《伤寒发微》

衄家，不可发汗，汗出，必额上陷脉急紧，直视不能眴，不得眠。

（此条订正。）

伤寒入于营分，始见发热，初犯皮毛，固无热也。但皮毛不开，血分热度增高，不能从毛孔泄，则上冲于脑，颅骨受阳热熏灼，则骨缝开而脑中血出，由阙上下走鼻孔，是为衄。此不发汗而致衄者，所以发其汗则愈也。若夫衄家，则未病时已屡见衄，不因失表而见，与不发汗而致衄者不同。故与淋家、疮家并有发汗之戒，脉紧急者，阳气以发汗而愈张，目直视不能瞤，津液亡而目系燥也。此与温病误下直视同。惟“额上陷”三字，殊不可通。额上为颅骨覆冒处，不似无骨之处，易于下陷，岂有病衄之人，一汗而陷之理！愚按：“上”字为“旁”字之误，指两太阳穴。尝见久病劳瘵之人，形脱肉削，两太阳穴下陷不起，年老之人，气血两虚者亦然。则夫衄家发汗，一虚再虚，宜其形脱肉削而额旁陷也。（余治《金匮》，知“额”字为“观”字之误，盖额上即太阳穴也。）

恽铁樵《伤寒论辑义按》

衄家，不可发汗，汗出，必额上陷脉急紧，直视不能眴，不得眠。

（原注：音唤，又胡绢切，下同。一作“瞬，不得眠”。《玉函》“发汗”作“攻其表，作必额上促急而紧”，《病源》同，“促”作“菹”。《外台》引《病源》“促”作“脉”。志本、锡本“眴”作“瞤”，非。《脉经》作“必额陷脉上促急而紧”。）

成无己云：衄者，上焦亡血也。若发汗，则上焦津液枯竭，经络干涩，故额上陷，脉急紧。诸脉者，皆属于目，筋脉紧急，则牵引其目，故直视不能眴也。《针经》曰：阴气虚则目不眩。亡血为阴虚，是以不得眠也。

钱璜云：脉急紧者，言目系急紧也。眴，本作“旬”，音绚，目摇动也。血虚则系目之筋脉急紧而直视，所以睛不能转侧而摇动也。

汪琥云：常云：可与犀角地黄汤。此不过治衄之常剂。许叔微云：黄芪建中汤夺汗动血，加犀角。夫衄家系阳明经热，上汤恐非阳明药也。吕沧州云：小建中汤加葱豉。误汗直视者，不可治，大抵衄家具汗证，葱、豉专豁阳明经郁热，为对证之的药。

丹波元简云：额上陷，谓额上肉脱而下陷也。钱氏云：额上，非即额也，额骨坚硬，岂得即陷，盖额以上之囟门也。魏氏云：额上气虚，陷入脑内。《金鉴》云：额角上陷中之脉，紧且急也。又按：眴，《说文》云“目摇也”。而成氏、喻氏云：眴，瞬，合目也。《金鉴》亦同。并与经义畔。

《金匮心典》曰：血与汗，皆阴也。衄家复汗，则阴重伤矣。脉者血之府，额上陷者，额上两旁之动脉，因血脱于上，而陷下不起也。脉紧急者，寸口之脉，血不荣而失其柔，如木无液而枝乃劲也。直视不眴不眠者，阴气亡则阳独胜也。经曰“夺血者无汗”，此之谓矣。

《全书》：韩氏曰：此人素有衄血证，非伤寒后如前条之衄也，故不可发汗。

铁樵按：额上陷，确有其事，约低下一分许，显然可见。并非骨陷，亦并非囟门陷，陷处在阙庭之上，两日角之间。因其处有大血管，无病人此血管常圆湛，故不陷。陷者，是此血管瘪也。衄，本是鼻黏膜充血所致，凡鼻孔内痒者，辄涕与泪俱出，可知鼻黏膜与泪腺有神经相通也。衄家复发汗，即额上陷，是额上血管与鼻黏膜有直接相通之路也。目直视，不能眴，目系神经无血为养而拘急也。但衄者，额上不陷，他处血管中血来补偿也。且血行有其自然之统帅力，鼻衄之失血，不过一部分侧枝血管而止，例不及于大血管。衄而继以发汗，则所失太多，代偿有所不及，且血中液体损失过当，则血干而行缓，缓则统帅力亦失，此额上所以陷也。此为最恶之败象，经虽未言必死，然见此者，照例无可挽救。则衄家发汗，信乎其不可也。（统帅力，是鄙人杜撰名词，其理由详《新生理》卷四。）

冉雪峰《冉注伤寒论》

衄家，不可发汗，汗出，必额上陷脉急紧，直视不能眴，不得眠。

(玉函，发汗作攻其表，作必额上促急而紧，病源同。外台引病源促作脉，脉经作必额陷脉上促急而紧。康平本低一格写。)

喻嘉言曰：目得血而能视。汗为血液，衄血之人，清阳之气素伤，更发其汗，则额上必陷，乃上焦枯竭之应也。诸脉皆属于目，筋脉紧急，则目上瞪而不能合，目不合则不得眠也。伤寒发烦目瞑者必衄。且麻黄汤发其汗，此言素常失血之人，戒发其汗，以重虚其虚故也。

陈修园曰：血从阳经，并督脉而出者为衄。汗为血液，凡素患衄血之人，名日衄家。三阳之经血俱虚，故不可发汗，汗出则重亡其阴，必额上陷，脉紧急，目直视，不能眴，不得眠，所以然者，以太阳之脉起于目内眦，上额交颠。阳明之脉，起于鼻交頞中，旁约太阳之脉。少阳之脉，起于目锐眦，三经互相贯通，俱在于额上鼻目之间。三阳之血，不营于脉，故额上陷，脉紧急也。三阴之血，不实于目，故曰直视，不能眴也。阳血虚少，则卫气不能行于阴，故不得眠也。此三阳之危证也。

胡希恕《胡希恕伤寒论讲座》

衄家，不可发汗，汗出，必额上陷脉急紧，直视不能眴，不得眠。

“衄家”，就是鼻子常出血的人。衄家，不是鼻子一次出血，是经常出血，所以才够“家”嘛。所以这不是说鼻子出血就不能发汗，而是经常鼻子出血的人（不能发汗）。这是阴液亡于上，与淋家正好相反的，那个（淋家）是阴亡于下，这个（衄家）是阴亡于上。

一发汗，额上这个地方，没有血液了，就要塌陷。上面血平常就伤耗得挺厉害了，你再夺其汗，上部血更少了，额上这个地方没有血液了就要塌陷，（额上）就指着这个肉，也可以说是脉管，但是（可能最恰切的）还是指的肉。人的体重，体液占最大的比例，在人身上占最大的部分，哪个地方体液特别的消失，哪个地方就特别显出瘦削的样子。久衄再夺其汗，这个地方更消减了，所以额上陷。

脉失去柔韧了，所以要急紧。眼睛失去津液，组织枯燥，光能直视而眼球不能动。脑袋不动，光拿眼球瞅人，古人叫作动目失视。眼球不能活动，因为组织枯燥，血液不足以营上了。由于上面的特殊贫血，血液不足以养心就睡不着觉，“不得眠”。

任应秋《伤寒论语译》

衄家，不可发汗，汗出，必额上陷脉急紧，直视不能眴，不得眠。

【校勘】《玉函经》：“发汗”作“攻其表”；“必额上陷”句作“必额上促急而紧”。《诸病源候论》同，惟“促”字作“葅”，《外台秘要》：引《诸病源候论》，“促”作“脉”，都没有“陷”字，《脉经》作“必额陷脉上促急而紧”。

【音义】眴，音顺，目动也。

【句释】“陷脉”是个名词，指陷入肌骨里的经脉而言，犹言内在和深在的经脉，《灵枢·九针十二原》篇云：“故针陷脉则邪气出”，即是说针刺深在的经脉，把邪气引导出来，这条的“陷脉”正与此相同。“汗出必额上陷脉急紧”，应读成一句，犹言汗水出多了，津液受到损伤，连深陷在额骨里面的经脉，亦会失掉濡养而拘挛紧急。“直视不能眴”，由于动眼神经亦因失掉濡养而拘急造成。

【串解】成无己云：“衄者，上焦亡血也，若发汗，则上焦津液枯竭，经络干涩，故额上陷脉急紧，诸脉者，皆属于目，筋脉紧急，则牵引其目，故直视不能眴。眴，瞬合目也。《针经》曰：阴气虚则目不瞑，亡血为阴虚，是以不得眠也。”

衄家，是素有衄血病的人，当然他的失血情况，便比较严重，所以发汗后的种种病变，都是由于亡失血液、体液造成的。

【语译】有衄血病的人，不要轻易发汗，汗出多了，再耗损体液，额部的筋脉和动眼神经等，都会发生脱水拘急的症状，甚至不能安眠。

刘渡舟《伤寒论诠解》

衄家，不可发汗，汗出，必额上陷脉急紧，直视不能眴，不得眠。

【解析】本条论述阴血不足的衄家不可发汗。

对本条的句读和注解，历来争论较大。如有的把“汗出必额上陷脉急紧”作一句，有的断句为“汗出必额上陷，脉急紧。”“额上陷”，有的认为前额都是硬骨，不可能陷下，当是指额的两旁。“脉急紧”，有的注释则认为乃指寸口之脉急紧，非指额上血脉。结合临床实际考虑，“额上陷脉急紧”，可当作一句，“额上陷”指头额上肌肉塌陷，“脉急紧”指头额上的血脉拘急。“衄家”指经常鼻衄之人。鼻衄多因阳经有热而动血所致，衄久又必致阴血亏虚，故衄家虽有表邪也不可发汗。若不顾其虚，强发其汗，势必更加损伤阴血而助阳热。阴液耗脱，则可见“额上陷”。额，位于颜面上方正中，阳明主额，其经脉分布于此，人体气血津液之盛衰，在此处反映最为明显。临床所见亡阴失水患者，其额部肌肉多呈干瘪塌陷即是明证。额上“脉急紧”，一因发汗后无阴血充养滋润，二因辛温发汗助其阳热，邪热燔灼，致使血脉拘急而紧。“诸脉者皆属于目”，由于血脉拘急，又加之阴血不足，目精失养，故“直视不能眴”。“眴”，音义同“瞬”，意即眼球转动，“不能眴”，即指两目直视、呆滞而不能活动的情态。“不得眠”，是因阴血虚不能敛阳，阳不能入于阴所致，即所谓“阴虚故目不瞑”。

倪海厦《伤寒论》

衄家，不可发汗，汗出，必额上陷脉急紧，直视不能眴，不得眠。

衄家就是经常容易流鼻血的的人，称为衄家。由于三阳经聚会于额上，今此处易出血，已经明示三阳经血俱虚，由于发汗药物的药性都是向上向外发散的，中医认为汗血同源，意即此人本已失血，此际如果给予发汗的药物，必然加重亡阴，因此额上天仓位下陷，这是气血两虚之侯。脉急紧，是因为阳气受到发汗药物的激发而产生阳亢的现象，这种阳亢的现象是阳虚产生，因为发汗亡阴所导致的阳虚而阳亢，造成脉急紧。

人的眼睛受血滋润，原本血不足之人，因为误受汗药，使血更伤，因此血下贯目，造成双目无法合住。又因为阳虚而血少，使得卫气不行于阴，阴阳不相合作，于是失眠不寐。

一般如果时常流鼻血之人得到表证需要发汗时，吾人多给予像黄连阿胶鸡子黄汤，加上葱豉汗之，利用黄连苦寒来降虚热，使热血不升，阿胶鸡子黄滋阴补血，柔和血管，令血不外溢，葱豉稍微汗之，就可以解之，或小柴胡汤亦可。