伤寒论各家注解---050

脉浮紧者，法当身疼痛，宜以汗解之。假令尺中迟者，不可发汗。何以知然？以荣气不足，血少故也。

成无己《注解伤寒论》

脉浮紧者，法当身疼痛，宜以汗解之。假令尺中迟者，不可发汗。何以知然？以荣气不足，血少故也。

《针经》曰：夺血者无汗。尺脉迟者，为荣血不足，故不可发汗。

方有执《伤寒论条辨》

脉浮紧者，法当身疼痛，宜以汗解之。假令尺中迟者，不可发汗。何以知然？以荣气不足，血少故也。

令，平声。

此总上三条而着其不可汗之脉，所以严致戒慎之意也。盖尺以候阴。迟为不足。血，阴也，荣主血。汗者，血之液。尺迟不可发汗者，嫌夺血也。

喻嘉言《尚论篇》

脉浮紧者，法当身疼痛，宜以汗解之。假令尺中迟者，不可发汗。何以知之然？以营气不足，血少故也。

脉浮而紧，遍身疼痛，乃伤寒正病，亟当发汗以驱逐外邪者也。设其人元气素薄，尺中脉迟，则城郭不完，兵甲不坚，米粟不多，根本先欲动摇，尚可背城借一乎！此所以 必先建中而后发汗也。

张志聪《伤寒论集注》

脉浮紧者，法当身疼痛，宜以汗解之。假令尺中迟者，不可发汗。何以知之然？以营气不足，血少故也。

此论胞中之血液虚者，亦不可发汗，故与上节皆以尺候之。假令尺中迟者，以荣气不足，血少故也。夫流溢于胞中之津液，奉心神化赤而为血，从冲脉、任脉布散于外，充肤热肉，澹渗皮毛。荣气者，血之气也，是以荣气不足则血少，血少者不可发汗，所谓”夺血者无汗”也。

张锡驹《伤寒论直解》

脉浮紧者，法当身疼痛，宜以汗解之。假令尺中迟者，不可发汗。何以知之然？以营气不足，血少故也。

上节论血液虚少者不可汗，此节言血液皆从中焦水谷之精而生，故又言荣卫不足者不可发汗也。脉浮紧者，病太阳之表，故法当身疼痛，宜以汗解。假令尺中迟者，不可发汗，何以知之？盖荣者水谷之精气也，和调于五脏，洒陈于六腑，乃能入于脉也，今尺中脉迟，乃中焦之荣气不足，血液虚少，不能入于脉故也。

尤在泾《伤寒贯珠集》

脉浮紧者，法当身疼痛，宜以汗解之。假令尺中迟者，不可发汗。何以知然？以荣气不足，血少故也。

脉浮紧者，寒邪在表，于法当身疼痛，而其治宜发汗。假令尺中脉迟，知其营虚而血不足，则虽身疼痛，而不可发汗。所以然者，汗出于阳而生于阴，营血不足而强发之，汗必不出；汗即出而筋惕肉润，散亡随之矣。可不慎哉！

柯琴《伤寒来苏集》

脉浮紧者，法当身疼痛，宜以汗解之。假令尺中迟者，不可发汗。何以知然？以荣气不足，血少故也。

脉浮紧者，以脉法论，当身疼痛，宜发其汗。然寸脉虽浮紧，而尺中迟，则不得据此法矣。尺主血，血少则营气不足，

吴谦《医宗金鉴》

脉浮紧者，法当身疼痛，宜以汗解之。假令尺中迟者，不可发汗。何以知然？以荣气不足，血少故也。

［注］脉浮紧者，寒伤荣之脉也；身痛者，寒伤荣之证也。脉证皆表实邪，则当发汗，宜麻黄汤。设若寸关脉浮紧，惟尺中迟者，则又不可发汗。何也？以其人平素荣气不足血少故也。由此可知，脉阴阳不俱紧，不可轻汗也。

（集注）方有执曰：尺以候阴，迟为不足。荣主血，汗者血之液。尺迟不宜汗者，嫌夺血也。

张璐曰：尺中脉迟，不可用麻黄发汗，当频与小建中汤和之。和之而邪解，不须发汗；设不解，不妨多与之，覆而汗之可也。

发汗后，身疼痛，脉沉迟者，桂枝加芍药生姜各一两、人参三两新加汤主之。

陈修园《伤寒论浅注》

脉浮紧者，法当身疼痛，宜以汗解之。假令尺中迟者，不可发汗。何以知然？以荣气不足，血少故也。

【注】由此法而推之，脉浮数之外更有脉浮紧之证。脉浮紧者，法当身疼痛，宜以麻黄汤发汗解之。假令尺中迟者，不可发汗，何以知其然？

以营者水谷之精气也，和调于五脏，洒陈于六腑，乃能入之于脉。今尺中迟，乃知中焦之营气不足，血液虚少，不能入于脉故也。

前云脉浮数，因误治而虚其阴，尚可勿药而俟其自愈。今则浮紧之脉，不易出汗，阴气本虚，不因误治所致，又不能俟其自复而作汗。若云先补后散、补散兼用，更为亡语。吾观虚人于未病时，服人参、地黄等药无数，尚且未见大效，岂邪盛无汗之际，得之即能补虚而不助邪乎？是必无之理也。当于本原处而求其治则得矣。

此一节承上节而续言脉浮紧之证，以见血液少者不可发汗。言外见虽发之而亦不能作汗也。

陈伯坛《读过伤寒论》

脉浮紧者，法当身疼痛，宜以汗解之。假令尺中迟者，不可发汗。何以知然？以荣气不足，血少故也。

本条尤破格用桂枝。以上文桂枝解肌节，其人脉浮紧曰不可与，故凡遇浮紧脉概不行桂枝，独本证明是舍麻用桂，而桂枝汤三字亦阙如，恐人泥守须当识此二语而不知变也。书脉浮紧者，紧则不免有压力。太阳固被压，太阳之汗尤被压。汗在太阳之底，不能鼓出太阳之面，愈鼓愈紧故脉紧。鼓力趋势在阴不在阳，故非俱紧而浮紧。虽施治有异同，即发汗度非违法，矧曰法当身疼痛，言外则曰法当发汗云尔。下文脉浮紧非明明因不发汗致误乎？乃婉商之曰宜以汗解之。何以应行发汗之脉证，而可以解汗了之乎？夫宁不知除却发汗无二法。假令尺中迟者，又能勿兢兢乎？戒曰不可发汗，合上条皆不立汗禁之汗禁，非徒反承上文更发汗，反起下文可发汗也。下文不可发汗不胜书，欲人先晓然于不发汗之解汗，勿因有禁汗之条，忘记取汗法也。特设难曰何以知之，脉迟不可发汗犹易知，脉浮紧而可以汗解则难知。问词若谓凡汗药不能强不知以为知者，当以此条为通例也。应之曰然，本证自有易于得汗之理由。解之便能发，发之反难解也。盖汗为血液，偕营卫而来，自别营卫而出，必温覆而将息久之者，取汗于血，不能与血争汗也。汗迟故脉迟，尺迟是来迟去不迟，殆关于营气之不足，不关卫气之不足。关于血少，不关汗少。其所以汗迟者，以脉外之汗之羡余，补脉中之血之不足。纵卫行如故，迟行之营不如故，卫气不能久候，遂壅遏其汗以候之，故虽得发于阳之外证，汗液不尽奉诸阳，而迟留于阴，无所谓阴弱。第觉当汗则洋溢而为浮，不汗又束缚而为紧焉已。苟略其尺而不加之意，几为迟脉所绐也。尺迟非中风伤寒所应尔，则无论外证变为表，表证半为外，发汗必夺血。毋宁推爱惜其血之心，不忍夺其汗。桂枝则胜任愉快也，明乎汗解与发汗异，始悟发汗与汗解同。了却汗解宜桂枝，此后发汗又宜桂。汗解二字不重提，桂枝仍不绝书也。桂枝新加汤曷尝非主身疼痛乎？讵必以取汗见长乎？本条则隐为知有桂枝者告，实因知桂者之希耳，不立方处自有目前之方在。百世后未必无追念桂枝者，亦非尽人能改易桂枝者，何必予人以数见乎？

曹颖甫《伤寒发微》

脉浮紧者，法当身疼痛，宜以汗解之。假令尺中迟者，不可发汗。何以知然？以荣气不足，血少故也。

(古人”然”字多有作”曰”字解者，宋玉《九辨》亦用”然”字，并同。故有议扁鹊《难经》多用”然”字为伪书者，则不明古训之过也。)

脉浮紧，为寒束于表，而血热内抗。法当身疼痛者，则以寒伤肌肉之故。此伤寒之脉证，宜麻黄汤以汗之者也。然尺中脉迟，与前条尺中脉微正同，尺中主下焦，亦为胞中血少而不当发汗，此亦在夺血者不可发汗之例。此麻黄汤证，因营气不足，而不可发汗者也。

恽铁樵《伤寒论辑义按》

脉浮紧者，法当身疼痛，宜以汗解之。假令尺中迟者，不可发汗。何以知然？以荣气不足，血少故也。

(疼痛，《玉函》作“身疼头痛”，《脉经》作“身体疼痛”。“知”后成本有“之”字。《玉函》作“何以故，此为营气不足，血气微少故也”。《脉经》亦有“此为”字及“微”字。张璐本“知”“然”间补一“其”字。)

钱璜云：浮紧，伤寒之脉也，法当身疼腰痛，宜以麻黄汤汗解之为是。假若按其脉，而尺中迟者，不可发汗。何以知之？夫尺主下焦，迟则为寒。尺中迟，是以知下焦命门真阳不足，不能蒸谷气而为营为卫也。盖汗者，营中之血液也，为热气所蒸，由营达卫而为汗。若不量其虚实而妄发之，则亡阳损卫，固不待言。此以寒气伤营，汗由营出，以尺中脉迟，则知肾脏真元衰少，营气不足，血少之故，未可以汗夺血也。

柯韵伯云：假令，是设辞，是深一层看法。此与“脉浮数而尺中微”者同义。

魏荔彤云：治之之法，建中而外，少阴温经散寒诸方，犹不可不加意也。

丹波元简云：汪氏云：《补亡论》郭白云云：宜小建中汤，次则柴胡桂枝汤。愚以此二汤，实祖《活人书》之意。盖小建中者，即桂枝汤加饴糖一味。但仲景法，无汗者不得服桂枝。又柴胡桂枝汤，即小柴胡汤加桂枝，药不对证，更属不解。按张氏、周氏辈，并以小建中为主，不若魏氏不定一方之为当矣。

《本事方》云：昔有乡人丘生者，病伤寒。予为诊视，发热头痛烦渴，脉虽浮数而无力，尺以下迟而弱。予曰：虽麻黄证，而尺迟弱。仲景云：尺中迟者，营气不足，血气微少，未可发汗。予于建中汤加当归、黄芪，令服，翌日脉尚尔。其家煎迫，日夜督发汗药，几不逊矣。予忍之，但只用建中调营而已。至五日，尺部方应，遂投麻黄汤。啜第二服发狂，须臾稍定略睡，已得汗矣。信知此事是难。仲景虽云“不避晨夜，即宜便治”，医者亦须顾其表里虚实，待其时日。若不循次第，暂时得安，亏损五脏，以促寿限，何足贵也。

铁樵按：脉浮紧，身疼痛，即是第三条“脉紧体痛呕逆”之证。云尺中迟，寸口亦必不数，是即《脉学讲义》中之弱脉，所谓脉搏与体温不俱进者。此种病在《伤寒论》即是太阳病已伏少阴病在内，在新生理乃迷走神经兴奋之故，虽属伤寒已伏脑症在内，时医不知，一例用豆豉、豆卷敷衍，三五日逐见种种恶候，致不可救者，比比皆是。若用石斛敷衍，则更去题万里。现在人多不审，古人亦多不审。观各家注释，皆无真知灼见，万不可从。脉紧身痛，本宜汗解之病，奈何用黄芪固表？宜其后用麻黄而发狂矣。此其发狂，当是战汗，即因误用黄芪所致，幸而未死，乃可著以为法耶。许叔微鼎鼎大名，其谬如此，他可知矣。此病鄙意当用桂枝二麻黄一汤。仲景书凡云“不可发汗”，皆指大发汗而言。若用桂二麻一汤，即是不可汗之汗法。又“凡无汗者，不可与桂枝”，此却是定例，丝毫不得通融。盖经文下语皆有分寸，在读者善悟耳。故此条断断不可予桂枝汤。

冉雪峰《冉注伤寒论》

脉浮紧者，法当身疼痛，宜以汗解之。假令尺中迟者，不可发汗。何以知然？以荣气不足，血少故也。

冉雪峰曰：本条重要关键，在假令尺中迟者，不可发汗二句。脉浮紧，为伤寒麻黄证的脉。身疼痛，为伤寒麻黄证的证。宜以汗解，为伤寒麻黄证的治疗。这个理性，为研究伤寒论正规普泛知识，前各条已反复辨论。本条重举者，不过以总结作一个撇笔。经论以上多条，均言当发汗，可发汗，更发汗，或汗出则解，汗出则愈。惟本条与上条，是言不可发汗。上条脉浮数，此条脉浮紧。上条曾误下，此条未经下。上条言可汗的脉，而以不可发汗的证区别。此条言可发汗的证，而以不可发汗的脉区别。且同是诊尺，上条为尺中微，此条为尺中迟。尺主里，微是里气薄而不敦厚，迟是里气弱而不运行。微迟均主阴分，均主血分，又均显于气分，此可看出营卫同出异名，气血原是一家。不仅上条微单言气言卫，此条迟单言血言营。脉微弱者不可发汗，在前大青龙条已申其禁，微弱微迟，互文见义。但大青龙条是浑言脉，此两条是专言尺脉。率词揆方，参错尽义，会而通之，必更有进一步的领悟。本栏是辨论麻黄汤证，不可发汗，是对麻黄汤言，曰不可发汗，对面即有合理可发汗者在。各注有主张先培其里，俟尺脉应，尺脉强，然后再汗的。有主张于发汗剂中，阳虚加附子茯苓，阴虚加当归生地的，各有见地，各悟彻一面。要之须看病机的轻重缓急，然后再定疗法的分合先后，未可拘执一面，反失治疗活泼化机。素问至真要有云，各随胜气，安其屈伏，又曰随其攸利，归其所宗，愿学者三复，深深证入。

胡希恕《胡希恕伤寒论讲座》

脉浮紧者，法当身疼痛，宜以汗解之。假令尺中迟者，不可发汗。何以知然？以荣气不足，血少故也。

浮紧脉就是太阳伤寒脉，表实嘛。表实，身上一定疼痛，受到毒素的刺激加上体液的压迫，所以疼得厉害。这应该发汗，“宜以汗解之”。临床我们不能片面地看问题，看脉浮紧身疼痛就吃发汗药吗？你还要（全面）看看脉。除了浮紧，你再看看还有旁的脉没有，如果同时有迟（，那就要注意了）。尺中迟，脉都迟啊——就是浮紧而迟的脉。不是说尺的部位迟而寸的部位数，哪儿有那事啊？血管是一条，心一动脉一跳，脉一跳三部脉全跳啊，这个脉跳那个脉不跳，没那种事。

他搁个“尺中迟”干什么呢？仲景的脉法，是浮沉以候表里，关的前后也候表里，这是《金匮要略》里的：“脉浮者在前，其病在表。”关以上浮那准是表证，关以下浮上面不浮那就不是表证了。脉没有至数上的互异，可有形状的不同，这是肯定的。我们说的促脉，就是寸上浮，所以表不解嘛，那是表证。那这个呢，它特意搁个尺。仲景这个脉法，关以上候表，关以下候里，他特别提出来尺中脉迟，就是三部脉全迟，他提个“尺”干什么呢？告诉你这是里，“此里虚，以营气不足，血少故也”，说是脉内的营气不足、血少的缘故。凡是津液虚血少者都不能发汗。发汗亡失人体的体液是最厉害的，所以亡汗也亡血，后头都要有的，一点一点地讲。所以这不能发汗。怎么办呢？用上边的那一条诠释。虽然我们在临床上遇到表证，看看都像（可以）发汗（的类型），你看看有不可发汗的情况没有。如果有，汗不能够随便发。

这两条全是这个（鉴别事项），应该怎么救治，后头有的。脉迟正说明里虚，前面我说的新加汤，就治这个（里虚）。后头有的，现在先不管。

任应秋《伤寒论语译》

脉浮紧者，法当身疼痛，宜以汗解之。假令尺中迟者，不可发汗。何以知然？以荣气不足，血少故也。

【校勘】《玉函经》：“身疼”下有“头”字。《脉经》：“身”字下有“体”字。成无己本：“知”字下有“之”字。《玉函经》：“何以知然”作“何以故”；“荣气不足”上有“此为”二字；“血少”作“血气微少”。《脉经》亦有“此为”和“微”字。

【句释】“尺中迟者”，即尺部的脉搏现迟，《脉经》说：“呼吸三至，去来极迟”，就是脉搏的至数减少，心动弛缓，血压降低，便可能见到这种脉搏。

【串解】钱潢云：“浮紧，伤寒之脉也，法当身疼腰痛，骨节疼痛，宜以麻黄汤汗解之为是。假若按其脉而尺中迟者，不可发汗，何以知之……以尺中脉迟，则知肾脏真元衰少，营气不足，血少之故，未可以汗夺血。”伤寒身疼痛，脉浮紧，发汗解表，这是正治。脉迟，主要是心脏衰弱，血循环不良的关系，所以称为“营气不足，血少。”钱潢以为是肾脏真元衰少，反而说支离了，这是为了要迁就“尺中”的说法而附会的。

【语译】脉搏浮紧，身体疼痛，这是太阳伤寒证，应当发汗解表，假使脉搏不浮紧而至数不足，是这人有心脏衰弱和贫血的可能，便不应该发汗了。

刘渡舟《伤寒论诠解》

脉浮紧者，法当身疼痛，宜以汗解之。假令尺中迟者，不可发汗。何以知然？以荣气不足，血少故也。

【解析】

本条进一步论述伤寒夹虚不可发汗的原则。

浮紧之脉，若是阴阳俱紧者，则为太阳伤寒表实证的脉象。伤寒表实，寒邪凝滞，营卫不利，必见身疼痛之证，治疗则应以麻黄汤发汗。这就是“脉浮紧者，法当身疼痛，宜以汗解之”的意思；但若其人脉象并非阴阳俱紧，而是尺中脉迟，尺以候里，迟为营血涩滞不足之象，故为里虚之征。此属虚人外感，虽有表邪，亦当忌用汗法。否则，强发虚人之汗，犯了“夺汗者无血”的禁戒，将更伤营血而有劫阴之变。

许叔微《普济本事方》曾载一医案云：“昔有乡人丘生者病伤寒，予为诊视，发热头疼烦渴，脉虽浮数而无力，尺以下迟而弱。予曰：虽属麻黄证，而尺迟弱，仲景云，尺中迟者，荣气不足，血气微少，未可发汗。予与建中汤加当归黄芪令饮。翌日脉尚尔，其家煎迫，日夜督发汗药，言几不逊矣。予忍之，但只用建中调营而已。至五日，尺部方应，遂投麻黄汤，啜第二服，发狂，须臾稍定，略睡，已得汗矣。信知此事是难是难。仲景虽云不避晨夜，即宜便治。医者亦须顾其表里虚实，待其时日，若不循次第，暂时得安，亏损五脏，以促寿限，何足贵也！”从这一医案可以看出，许氏对“虚人伤寒建其中”的原则是有深刻认识的。虽然后世对虚人外感的治疗方法有不少新的发展，如助阳解表、益气解表、滋阴解表等等，但对于虚人，在使用这些方剂发汗时，仍当谨慎为是。至于使用麻黄汤发汗，则更是绝对的禁忌。

倪海厦《伤寒论》

脉浮紧者，法当身疼痛，宜以汗解之。假令尺中迟者，不可发汗。何以知然？以荣气不足，血少故也。

脉浮紧就是寒，法当身疼痛，他应该感觉到全身痛，宜以汗解之，要用汗来解他，假令尺中迟者，尺中脉很迟的时候，就是血不足了，血里面有百分之六十的水，血不够代表血里面的津液不足了，道时候不可以发汗，所以在开麻黄汤之前，要确定病人有没有足够的津液来发汗，张仲景提供一个方法，就是摸一摸尺脉，平常开麻黄汤，病人的尺脉都很大，又浮又紧，摸寸脉是『阳』，也就是胸、肺、皮肤表面、上焦，摸关脉就是肝、胆、脾、胃、中焦，尺脉是『阴』，就是肾、膀眺、下焦，平常开麻黄汤给病人发汗的时候，一定是寸、关、尺三脉都浮在上面的，才用麻黄汤，这是用脉证来确定病人的身体虚不虚，如果吃了麻黄汤会手脚厥逆，就是病人变成甘草干姜汤证了。一般来说，如果吃了麻黄，不会感觉到心悸的人，都是心脏比较好的。