伤寒论各家注解---036

太阳与阳明合病，喘而胸满者，不可下，宜麻黄汤。

成无己《注解伤寒论》

太阳与阳明合病，喘而胸满者，不可下，宜麻黄汤主之。

阳受气于胸中，喘而胸满者，阳气不宜发，壅而逆也。心下满、腹满，皆为实，当下之。此以为胸满，非里实，故不可下，虽有阳明，然与太阳合病，为属表，是与麻黄汤发汗。

方有执《伤寒论条辨》

太阳与阳明合病，喘而胸满者，不可下，宜麻黄汤主之。

合病见上篇。肺主气，气逆则喘，喘甚则肺胀。胸满者，肺胀也，胸乃阳明之部分，喘乃太阳伤寒之本病，以喘不除，甚而至于胸满，故曰合病。然肺不属太阳阳明，而太阳阳明合病之伤寒，病全在肺，何也？曰：肺为五脏之华盖，内受诸经百脉之朝会，其脏金，其性寒，寒邪凑于荣，肺以寒召寒，类应故也。不可下者，喘来自太阳之初，满惟在胸，不在胃也。夫麻黄汤者，主治太阳伤寒之初病，有阳明，何以独从太阳之主治也？曰；麻黄固善于散寒，其功尤能泻肺家之实满；杏仁惟其利于下气，故其效则更长于定喘；桂枝虽佐，其实有纲维之妙；甘草虽使，其才有和缓之高。是故太阳表之治行，则阳明胸之功自奏矣。

喻嘉言《尚论篇》

太阳与阳明合病，喘而胸满者，不可下，麻黄汤主之。

两经合病，当合用两经之药，何得偏用麻黄汤耶？此见仲景析义之精。盖太阳邪在胸，阳明邪在胃，两邪相合，必上攻其肺，所以喘而胸满。麻黄、杏仁治肺气喘逆之专药，用之恰当，正所谓内举不避亲也，何偏之有？

张志聪《伤寒论集注》

太阳与阳明合病，喘而胸满者，不可下，麻黄汤主之。

太阳之气从胸上出，而膺胸乃阳明所主之分部，故二阳合病，喘而胸满，宜从太阳之表而用麻黄汤，不可从阳明之阖而妄下也。

张锡驹《伤寒论直解》

太阳与阳明合病，喘而胸满者，不可下，宜麻黄汤。

【注】上节合病，乃二阳之气下而不上也，故用延蔓上腾之葛根，俾二阳之气从下而上。此节合病，乃二阳之气内而不外也，故用中空外达之麻黄，俾二阳之气从内而外。太阳之气，从胸而出，阳明亦主膺胸，喘而胸满者，二阳之气不能外达于皮毛也，气机欲外出而不得，故作喘，不可下之，纵其内陷，宜麻黄汤令其外出。

尤在泾《伤寒贯珠集》

太阳与阳明合病，喘而胸满者，不可下，宜麻黄汤主之。

胸中为阳之位，喘而胸满者，病发于阳而盛于阳也。邪在阳则可汗，在阴则可下。此以阳邪盛于阳位，故不可下之以虚其里，里虚则邪且陷矣。而宜麻黄汤汗之以疏其表，表疏则邪自解矣。合病者，两经同病。邪气盛者，其伤必多，甚则遍及三阳也。

柯琴《伤寒来苏集》

太阳与阳明合病，喘而胸满者，不可下，宜麻黄汤主之。

三阳俱受气于胸中，而部位则属阳明。若喘属太阳，呕属少阳，故胸满而喘者，尚未离乎太阳，虽有阳明可下之症，而不可下。如呕多，虽有阳明可攻之症，而不可攻，亦以未离乎少阳也。

吴谦《医宗金鉴》

太阳与阳明合病，喘而胸满者，不可下，宜麻黄汤。

〔注〕太阳阳明合病，不利不呕者，是里气实不受邪也。若喘而胸满，是表邪盛，气壅于胸肺间也。邪在高分之表，非结胸也，故不可下，以麻黄汤发表通肺，喘满自愈矣。

〔集注〕喻昌曰：两经合病，当用两经之药，何得专用麻黄汤耶？盖太阳、阳明两邪相合，邪攻其胃，不呕则利，故用葛根汤。今邪攻其肺，所以喘而胸满，麻黄、杏仁者，肺气喘逆之专药也。

魏荔彤曰：二经合病，独见证于胸肺之间。喘而作满，此正二经之表邪为患，不可误认胸膈属里，妄施攻下，如大、小陷胸之类也。

陈修园《伤寒论浅注》

太阳与阳明合病，喘而胸满者，不可下，宜麻黄汤。

【注】前以葛根治太阳与阳明合病，重在太阳之开一边也。然二阳合病，其阳明主合之势过于太阳，则为内而不外之证，不可不知。何则？

太阳之气从胸而出，而阳明亦主膺胸，若与阳明合病，二阳之气不能外达于皮毛。不能外达，势必内壅作喘而又见有胸满之的证者，切不可下，以致内陷者终不能外出，宜麻黄汤之发汗以主之。

此一节，言太阳与阳明合病之用麻黄法也，重在阳明主合一边，与上章用葛根法分别。

陈伯坛《读过伤寒论》

太阳与阳明合病，喘而胸满者，不可下，宜麻黄汤。

上两条太阳阳明合病，则以葛根易桂枝。本条太阳阳明合病，又以麻黄易葛根矣。得母葛根证无喘字耶？下文所有麻黄证，亦未尝以喘闻也。彼下之微喘者，宁主桂枝加厚朴杏仁，麻黄不中与可知。就如小青龙证或喘微喘，方内有麻在。亦犹葛根苓连证之喘，有葛在耳，非凡喘宜麻不宜葛也。可知本条仍是麻黄证之引子。缘篇内以合病为少数故也，独是自利证不具，但呕证不具，徒执喘而胸满四字以立证。胸满二字则见之热，喘字亦非罕见也。夫谁信为太阳与阳明合病耶？本论自少阳篇以下无喘字，独厥阴脉不还微喘者死，湿家额上汗微喘者死。而下利者一，误下者一，岂所论于本证乎？太阳病则胸满多于喘，阳明病则胸满少于喘。若喘而胸满，又为太阳阳明病所无，显非太阳阳明各半病。故目为太阳阳明合一病，且舍此以外无余证，非合病而何？虽然，既以胸次为病所，吾不疑其满也，吾独讶其喘也。况喘而后满，不喘则不满矣。不满尚合病乎哉？是又正有正之合，邪有邪之合。喘状是形容两阳之合，满状是形容两邪之合。此非太阳为阳明之阖力所持，盖由手太阴撮合两阳于息道之中，屏绝余邪于息道之外，觉正与邪相牵引，无殊肺与胸相牵引。肺不足以息则喘，胸有余于邪则满也。戒曰不可下，得下不得下犹其后。特下药再逆其地气之升，天气遑有转移之余地乎？曰宜麻黄汤主之，不宜葛根在言外。无胸邪以为之梗，葛根能上下其阴阳。有胸邪以为之梗，麻黄才操纵其阴阳。不宜桂枝在言外，喘家得桂枝证，朴杏可以变桂枝作麻黄。桂枝证有喘状，麻黄可以代朴杏作桂枝也。元御删宜字，非。

曹颖甫《伤寒发微》

太阳与阳明合病，喘而胸满者，不可下，宜麻黄汤。

太阳与阳明合病，有寒水陷肠胃而下利者，有水气积于心下，胃不能受，而呕逆者，前文已详言之矣。惟太阳之表寒未彻，阳热内郁，肺气不宣，则上冲而喘；太阳水气积于心下，胃不能受，则病胸满。此证表寒为甚，不可妄下，下之必成结胸。但令毛孔开泄，胸膈间水气，悉化为汗，而泄于皮外，则水气尽而胸满除，肺气开而喘自定矣，此其所以宜麻黄汤也。

恽铁樵《伤寒论辑义按》

太阳与阳明合病，喘而胸满者，不可下，宜麻黄汤。

成本、《玉函》”汤”下有”主之”二字，丹波元简云：非。

成无己云：阳受气于胸中，喘而胸满者，阳气不宣发，壅而逆也。心下满、腹满，皆为实，当下之。此以为胸满非里实，故不可下。虽有阳明，然与太阳合病为属表，是与麻黄汤发汗。

汪琥云：喘而胸满，则肺气必实而胀。所以李东璧云，麻黄汤，虽太阳发汗重剂，实为发散肺经火郁之药。彼盖以喘而胸满，为肺有火邪，实热之证。汤中有麻黄、杏仁，专于泄肺利气，肺气泄利，则喘逆自平，又何有于阳明之胸满邪？

钱璜云：胸满者，太阳表邪未解，将入里而犹未入也。以阳明病，而心下硬满者，尚不可攻，攻之遂利不止者死，况太阳阳明合病乎？

喜云：此太阳阳明合病之变局。前条因利与呕而知之，今此合病何从而知？必须从两病脉证，一一对勘，即无利与呕，而亦可定为合病矣。邪束于表而不舒越，则为喘渴；热壅于里而不宣发，则为胸满。一说”满”与”懑”古字通用，《脉经》云肺气实则喘喝

胸懑是也，亦通。是以其表邪未罢，故虽有阳明证，未可妄议攻下。治以麻黄汤，散发表邪，则里气随和，不治喘满而喘满自平。经曰”阳明病，脉浮无汗而喘者，发汗则愈，宜麻黄汤”，与此条颇同义。盖太阳阳明同病，邪热壅盛，势必为喘可知耳，乃不治阳明而专攻太阳，斯见仲景析意之精矣。

惟云：首条先举葛根汤，而次以二阳合病证，今又举麻黄汤而次以合病，此亦编章之旨也。

铁樵按：风伤卫，寒伤营，风寒两伤营卫，前人议论甚多，然不因多而能诠明，反觉多而令人头脑作胀，读者注意本讲义第一、二、三、四期中所言，自不致迷惑。胸有主宰，则纷歧之议论，皆足助我之理解。又读《伤寒论》，有不可不知之一端，曰”执果溯因”。因此四字，实为中国医学之立脚点，试为说明如下：例如太阳病发热无汗而喘，何故发热，何故喘？此极费解者也。然古人所定之治法，为发汗，得汗则热解喘止。是就其结果言之，则知当时之喘必由于热与无汗。谓喘之所以发，因热盛之故，而热之所以盛，因无汗之故，不得谓此说不中理也。故王朴庄注麻黄汤条云”喘正因无汗”。然自西国学说言之，凡热病皆微菌为害。然则谓麻黄能杀菌，虽非确论，不得谓此语毫无价值。何则？就实地试验，伤寒血清能杀伤寒杆菌，麻黄煎汤决不能杀伤寒杆菌，然得麻黄汤而伤寒病竟愈，何以故？且伤寒病为杆菌，喉症病为球菌，喉症血清不能杀伤寒菌，而麻杏石甘汤治喉症神效，是麻黄能杀伤寒菌复能杀喉症菌也。然则菌之死有两途：一由于血清抗毒，二由于麻黄发汗。麻黄不能杀菌，发汗却能杀菌，是发汗则人体之抗毒素不必有所补益而自然增加，故吾疑西国病原菌之说不确。因发汗则菌死，不发汗则菌繁殖，是伤寒、喉证，虽由于菌之传染，若在无伤寒流行之时，偶然有一人患此，此一人之伤寒或竟因发热无汗，血中因而自然生菌，或者因发热无汗，适于微菌之故，空气中菌因得借其躯体为殖民地，都未可知。由前之说，菌不必自外袭入；由后之说，虽由外袭入，却非单纯外因。验热病流行之区，有传染，有不传染，似以后说为是。且西医籍谓如一度传染喉症者，当得十年免疫，乃由事实验之。免疫之说，亦竟不确。吾友有连年患甚剧之喉症者，且非喉症流行之时，故吾疑微菌学说将来有根本动摇之日。至若中医极不合理之说，反有不能非难者在。例如太阳病恶寒无汗而喘，谓发热由于感寒，谓喘由于无汗，谓恶寒由于太阳寒水之气，故从寒化，皆极不合理论也。然感寒发热为反应，如吾所释寒胜则浮，其理由乃极充足。至于发汗而喘定，则喘由于无汗，乃事实。饮麻桂温药，恶寒即解，则太阳从寒化亦是事实。喉症之面赤、喉烂、热壮、口渴，谓是蕴热，郁不得达，恶寒无汗为太阳，热壮口渴为阳明，此在科学家视之，无一非谬说。然发汗而恶寒解，用石膏而壮热解，喉症乃应手而愈。则就成效言之，凡科学家以为不通者，于事实乃甚符合。科学究不能离事实而独立，所贵乎科学者，谓较寻常为精密也。今杀菌血清不如麻杏石甘，直是菌学未彻底耳。今骤语人曰喉证是太阳阳明合病，闻者必以为妄。然定如何如何之病状为太阳病，麻黄治之而愈，因定麻黄为太阳药；定如何如何之病为阳明病，石膏治之而愈，因定石膏为阳明药。《伤寒论》中本无喉症，是太阳阳明之病证，非为喉症而定也。今忽有喉症求治，观其症状，一部分与太阳病合，又有一部分与阳明病合，于是断为太阳阳明合病，治以麻黄石膏合剂之药，病乃应手而愈，此宁得谓之为妄？故吾谓西医所言不谬，假使西医谓舍彼之方法便无医学则谬。因中医之学，乃循实地解剖之外之另一途径。此所以言执果溯因也。执果溯因，为中医学立脚点，而中医之立脚点，实不只此，此其一端耳。

冉雪峰《冉注伤寒论》

太阳与阳明合病，喘而胸满者，不可下，宜麻黄汤。

胡希恕《胡希恕伤寒论讲座》

太阳与阳明合病，喘而胸满者，不可下，宜麻黄汤。

你看看这个也是太阳与阳明合病，不一定下利吧。要冲那句话”太阳与阳明合病者，必自下利”，（可以得出推论）这个”必自下利”是个倒装句，我也不敢在那一段上就说它是倒装句，就因为看全书（前后对照、融会贯通）。要是”太阳与阳明合病者，必自下利”，那么这条（36条）也不会不下利，（但）它不是，可见那个（32条）”必自下利”是个倒装句。所以读古人书光在片段上看问题是不对的，所谓断章取义嘛，你要整个看就不是（片面的理解）了。

这个太阳与阳明合病，就是太阳病和这个”满”。咱们没讲阳明篇呢，阳明篇就是胃家实嘛，当然是腹满。那么这个是”胸满”，或者有”大便干燥”，这两种病（太阳病和满）也同时发作的，所以也叫合病，不过他另有用意，等我讲完了（再细谈）。

”喘而胸满者”，太阳病有喘，阳明病也有喘。阳明病的喘由下及上，比如说胃里头实得厉害，大便不通。胃要是实——实就是停蓄东西多了，讲阳明篇有的是（这种类型），所谓宿食这一类的——它往上压迫，胃要是满了它不往上压迫嘛！压迫哪儿呢？横膈膜。人的呼吸通过肺，肺是这么呼吸：横膈膜上下配合，你要一吸气，横膈膜它往下；一呼气，横膈膜往上。肺一张一并与之相配合。那么如果底下顶上了，它吸不了气了，横膈膜往下压不下去了，所以”腹满而喘”，这是阳明病，这我们后头有的。

（但麻黄汤证）这个是”喘而胸满”，不是阳明病，它是由于喘，呼吸短促使胸部的内压逐渐增高造成的胸满。这是由于表不解，气不得旁达，往上来，波及肺，（而造成的）这个喘，不可下。”喘而胸满”，是以喘为主，由喘而造成胸满的，（而）不是腹满造成的喘，这个（喘而胸满）与阳明病没有关系，可不要”下”，就是大便干也不要吃泻药，”宜麻黄汤”，应该以麻黄汤来解表。

这段搁个”太阳阳明合病”是有用意的，就让你鉴别这一个问题（腹满而喘，还是喘而腹满），因为”喘”是表里共有的一个病，这在临床上很重要啊。由里实造成的喘，如果用麻黄汤发汗，越发越厉害；要由表不解造成的喘，你越下越坏。咱们前面讲很多了，表证吃泻药，不但表不解，而且引邪入内，变化更多了，那就造成坏病了。他（仲景）就有这个用意，让你注意鉴别。麻黄汤证这个喘，是以喘为主，以满为客，由喘造成胸满，它可不是往下边去。里实证这个喘呢，它是先满，由腹满往上压迫而后喘。所以在临床上我们问病的时候必须搞清楚，看这个人喘，你随便给吃麻黄汤是不行，你得好好问问他。甚至于他喘，（还可能）不但里边没有实证，而且大便还溏泄，你就更不能给吃承气汤了。当然（可能）是麻黄汤证。他这个书不是随便这么说（而是深有用意）。

那么这一节看起来没有合病的问题，就是满与喘同时发作，他特意给你搁个”太阳阳明合病”，就是让你辨证的时候，要弄清究竟是太阳病之喘，还是阳明病之喘。因为太阳病之喘，也有喘而满，但是为胸满。阳明病之喘，也有喘而满，但是为腹满。这两个病主要鉴别点是喘与满哪个为主，要搞不清就容易弄错，所以他特意搁个”太阳与阳明合病”，（其实本条）根本不是什么”太阳与阳明合病”（而是单纯的太阳病麻黄汤证）。

任应秋《伤寒论语译》

太阳与阳明合病，喘而胸满者，不可下，宜麻黄汤。

【校勘】《玉函经》、成无己本：”汤”字下有”主之”两字。

【串解】陆渊雷云：”阳明可下，合病则表证未解，故不可下。阳明病，腹满者可下，今合病而胸满，则其满不在肠，故不可下。喘而胸满者，因汗不得出，热毒壅迫于肺脏故也，与麻黄汤发汗，则喘满自除。”

表里证同时出现，先解表，后攻里，亦为治疗原则之一，本条就是在说明这个道理，表解了，里证也会自然消失的。

【语译】太阳病与阳明病合并出现时，见着呼吸喘促而胸部胀满的症状，这是由于表实汗闭的关系，不要错误地去攻里，仍然以麻黄汤解表为最适合。

刘渡舟《伤寒论诠解》

太阳与阳明合病，喘而胸满者，不可下，宜麻黄汤。

【解析】

本条论述二阳合病，重在太阳的证治。

太阳与阳明经表之证同时存在，当邪气重在阳明时，则见自下利或不下利但呕之证，治疗用葛根汤或葛根加半夏汤，已如前述。本条讲的是病变重点在于太阳。太阳邪盛，表气闭郁使肺失宣降故见喘。肺气不利，因而胸满。本证矛盾的主要方面是太阳之气被郁，故用麻黄汤发汗散寒启闭则可取效。由于肺与大肠相表里，肺失宣降，亦可影响大肠腑气不利而见大便不下。但并不能因此而用下法，因证见胸满而非腹满，故非里实，如误下，则往往导致表邪内陷而生变证。

同是太阳与阳明合病，由于病变重心不同，则遣方用药亦不同。重在太阳以喘为主者，用麻黄汤；重在阳明经表，以下利为主者，用葛根汤。界限分明，不可混淆。

倪海厦《伤寒论》

太阳与阳明合病，喘而胸满者，不可下，宜麻黄汤。

ー、太阳证的时候，寒水在背后是冰的，如果渗入肠间，引起下利，处方就是葛芩连汤。

二、水气侵入心下，就是胃’在胃的外面的淋巴上，病人会呕逆，处方葛根加半夏汤。

三、太阳与阳明合病，喘而胸满者，处方麻黄汤。太阳有病，代表有表证，有寒束在身上。阳明有病，就是热发散不出来，集中在胸，往上冲，冲到肺上，而肺又被束到，所以喘而胸满者，不可下，绝对不可以攻里。如果麻黄汤证，表寒很厉害、怕冷，病人陈述很冷、全身骨节酸痛、没有汗，如果攻下就会结胸，要确定病人没表证，才可以攻里。如果感冒、有汗，往桂枝汤、葛根汤去想。如果感冒、无汗，就要想到麻黄汤，怕冷、关节酸痛，就是麻黄汤了。因为，麻黄汤很强，所以特别要注意病人可不可以开麻黄汤。